Zgłoszenie sygnału działania niepożądanego

Twoje doświadczenie ma znaczenie!

Czy jesteś świadomy, że zgłaszając działania niepożądane, czyli skutki uboczne swojego leku, przyczyniasz się do aktualizacji informacji na ulotkach, co z kolei zwiększa bezpieczeństwo ich stosowania?

Wypełnij krótki formularz poniżej, pozostawiając niezbędne dane i kontakt, który będzie używany wyłącznie do pogłębienia zgłoszenia, jeśli sygnał okaże się istotny.

Nazwa i dawka leku *

Wybierz lek który mógł spowodować u Ciebie działanie niepożądane.

Nie ma leku na liście? Zaznacz pole poniżej i wpisz nazwę leku manualnie

Na powyższej liście nie ma leku, który mógł spowodować działanie niepożądane.

Wpisz ręcznie nazwę leku, który mógł spowodować u Ciebie działanie niepożądane

Opisz niepokojące Cię objawy, które wystąpiły po zastosowania leku *

Opisz jak najdokładniej niepożądane objawy, które wystąpiły u Ciebie po zażyciu leku. Po jakim czasie od przyjęcia leku miało to miejsce i jak długo te objawy się utrzymywały?

Inne leki stosowane (opcjonalnie)

Jeśli stosowałaś / stosowałeś inne leki jednocześnie – wpisz ich nazwy.

Nr telefonu do kontaktu (opcjonalnie)

Możemy potrzebować się z Tobą skontaktować, gdy okaże się, że zgłoszone działanianie niepożądane wymaga pozyskania od Ciebie dalszych informacji.

E-mail *

Za pomocą e-maila będziemy mogli identyfikować zgłoszenie, ale też będziemy mogli próbować się z Tobą skontaktować, gdy zgłoszenie będzie wymagało zebrania szerszych informacji.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących przyjmowanych leków, działań niepożądanych i danych kontaktowych w celu przekazania producentowi leku informacji o działaniach niepożądanych.