Objawy pozapiramidowe jako działanie niepożądane stosowanych leków wiąże się z ich bezpośrednim wpływem na poziom neurotransmiterów w układzie pozapiramidowym ośrodkowego układu nerwowego. Objawy te dzielą się na napadowe i niekontrolowane skurcze toniczne mięśni (dystonie), niepokój ruchowy (akatyzje), mimowolne ruchy warg, żuchwy i języka (późne dyskinezy) oraz polekowy zespół parkinsonowski. Leki wywołujące wyszczególnione zaburzenia ruchowe to przede wszystkim, choć nie wyłącznie, neuroleptyki działające antagonistycznie na układ dopaminergiczny. [1,2]

Jakie są przyczyny polekowych zaburzeń ruchowych?

Pierwsze doniesienia o pojawiających się polekowych zaburzeniach ruchowych u pacjentów pojawiły się po wprowadzeniu neuroleptyków do leczenia psychiatrycznego. [1] W 1956 r. opublikowano po raz pierwszy badanie przeprowadzone wśród 90 pacjentów stosujących chlorpromazynę przez co najmniej 2 miesiące. U 40% badanych zaobserwowano objawy przebiegające ze spowolnieniem ruchowym. [3,4] Była to pierwsza wzmianka o parkinsonizmie polekowym. Dopiero odkrycie roli dopaminy w powstawaniu objawów parkinsonizmu pozwoliło na zrozumienie mechanizmu powstałych zaburzeń. [1] Obecnie uważa się, że pojawianie się objawów pozapiramidowych jest związane z antagonistycznym działaniem neuroleptyków na receptory D2, przy czym parkinsonizm polekowy występuje zazwyczaj przy ponad 78% blokadzie tego receptora. [2]

Parkinsonizm polekowy a choroba Parkinsona

Aktualnie niestety dokładna częstość występowania parkinsonizmu polekowego jest niejasna, ponieważ często jest ona nierozpoznawana lub błędnie diagnozowana jako choroba Parkinsona. [4] Do najbardziej charakterystycznych objawów parkinsonizmu zalicza się przede wszystkim zubożenie ruchów (akinezje) oraz powolność i ograniczenie ruchów (bradykinezje) z obserwowaną maskowatą, naoliwioną twarzą, a także przygarbioną sylwetką. Wśród pacjentów obserwuje się również drżenia − głównie kończyn górnych, żuchwy i języka, sztywność mięśni − objaw tak zwanego koła zębatego lub rury ołowianej w zależności od częstości odczuwania oporu przy wykonywaniu ruchów.

Dodatkowo czasem występuje zubożenie chodu (poruszanie się drobnymi kroczkami i pocieranie podeszwami o podłogę) oraz pochylenie tułowia do przodu. [1] To, co pomaga odróżnić parkinsonizm polekowy od choroby Parkinsona to symetryczność objawów, która ujawnia się już od początku. Drżenie obserwowane w tym powikłaniu jest też od początku obustronne i częściej ma charakter posturalny. [2] Pomocnym może okazać się również obrazowanie z użyciem transportera dopaminy (DAT). [4]

Jakie leki mogą powodować parkinsonizm polekowy?

Typowe leki przeciwpsychotyczne, znane również jako neuroleptyki pierwszej generacji (np.: haloperidol) są najczęstszymi przyczynami parkinsonizmu polekowego. Jednak atypowe leki przeciwpsychotyczne, które uważano za wolne od objawów pozapiramidowych, mogą również wywoływać parkinsonizm. [4] Aktualnie szacuje się, że polekowe objawy pozapiramidowe mogą dotyczyć nawet 50% pacjentów leczonych lekami psychotropowymi, przy czym u jednego pacjenta może jednocześnie występować zarówno parkinsonizm polekowy, jak i dystonia, akatyzja czy późne dyskinezy. [1]

Warto zaznaczyć, że objawy pozapiramidowe mogą się pojawić również w związku ze stosowaniem niektórych leków przeciwdepresyjnych, głównie z grupy SSRI, tj.: escitalopram czy fluoksetyna, leków normotymicznych (kwas walproinowy czy lit), leków nasennych, blokerów kanału wapniowego (cynaryzyny i flunaryzyny), leków przeciwpadaczkowych oraz leków wpływających na motorykę przewodu pokarmowego o działaniu przeciwwymiotnym (metoklopramidu). [1,2,4] Wszystkie te leki wpływają na układ dopaminergiczny i powikłania ruchowe mogą być następstwem zarówno ich stosowania, jak i nagłego odstawienia. [2]

Jakie inne czynniki zwiększają ryzyko parkinsonizmu polekowego?

Wszyscy pacjenci przyjmujący szczególnie leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji mają pewne ryzyko rozwoju parkinsonizmu i innych polekowych zaburzeń ruchowych. Parkinsonizm zwykle pojawia się kilka dni lub tygodni po rozpoczęciu stosowania farmakoterapii, ale w rzadkich przypadkach opóźnienie wystąpienia może wynosić kilka miesięcy lub dłużej. [1] Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na pacjentów starszych, ponieważ wraz z wiekiem spada stężenie dopaminy oraz degeneracji ulegają komórki w istocie czarnej śródmózgowia zawierającej neurony dopaminergiczne. [4] Wskazuje się również, że do czynników ryzyka rozwinięcia parkinsonizmu polekowego należy płeć żeńska, przez prawdopodobne hamowanie ekspresji dopaminergicznej przez estrogeny oraz czynniki genetyczne. [4] Jednakże oba te czynniki wymagają dokładniejszych badań.

Jak leczyć parkinsonizm polekowy?

Leczenie parkinsonizmu polekowego jest dość trudne. Oczywiście najlepiej odstawić neuroleptyk, ale nie zawsze jest to możliwe. [2] Przede wszystkim należy dokładnie przeanalizować leki stosowane przez pacjenta, z jakiego powodu zostały przepisane i które z nich mogą bezpośrednio przyczyniać się do rozwoju parkinsonizmu. Pacjenci, którzy nie mogą zaprzestać przyjmowania leków przeciwpsychotycznych z powodu chorób psychicznych, takich jak schizofrenia lub poważne zaburzenia depresyjne, mogą zostać przestawieni na atypowe leki przeciwpsychotyczne, które mają mniejsze ryzyko wystąpienia zaburzeń ruchowych. [4]

W leczeniu stosowane są głównie leki przeciwparkinsonowskie o działaniu cholinolityczny. [5] Jednak według aktualnej wiedzy powyższe działanie nie powinno mieć miejsca, szczególnie wśród pacjentów geriatrycznych – jest to przykład niepotrzebnej kaskady lekowej, która dodatkowo może przyczyniać się do powstania zaburzeń funkcji poznawczych. [2] W przypadku niepowodzenia terapii bądź nawrotu mogą okazać się skuteczne leki dopaminergiczne, głównie amantadyna. [5]

Jednak nawet około 50% pacjentów z objawami parkinsonizmu polekowego i innymi zaburzeniami ruchu jest leczonych lekami blokującymi receptory dopaminergiczne w stanach niezwiązanych z psychozą, w tym w depresji, zaburzeniach przewodu pokarmowego, lęku czy bezsenności. Wtedy, po uprzedniej konsultacji neurologicznej oraz analizie farmakoterapii pacjenta, najlepszym rozwiązaniem jest odstawienie leku powodującego wspomniane działania niepożądane. Obiecujący jest również fakt, że parkinsonizm polekowy zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni lub miesięcy po zaprzestaniu stosowania obciążającego leku. [4]

Choroba polekowa a bezpieczeństwo farmakoterapii

Parkinsonizm polekowy jest prawdopodobnie najczęstszym zaburzeniem ruchu wywołanym lekami i jedną z najczęstszych postaci parkinsonizmu niemającego stricte podłoża neurodegeneracyjnego. Tak naprawdę wszelkie leki, które zakłócają transmisję dopaminy i stosowane są szczególnie przez pacjentów z grupy ryzyka – pacjentów geriatrycznych, mogą powodować parkinsonizm. Objaw ten jednak często mylony jest z chorobą Parkinsona, choć gdy spowodowany jest wyłącznie przez leki, może być nawet zupełnie wyeliminowany. Dlatego tak istotnym aspektem leczenia każdego pacjenta jest bezpieczeństwo, indywidualizacja i systematyczna weryfikacja farmakoterapii.