Specyfika pacjenta w wieku podeszłym – opieka farmaceutyczna w geriatrii

Pacjent w wieku geriatrycznym to osoba po 60 roku życia, której ciało podlega ciągłym zmianom w wyniku postępującego procesu starzenia. Należy pamiętać, że jest to pacjent dorosły i samodzielny. Pomimo tego, że czasem możemy nie rozumieć zachowań osób starszych,9 nie należy narzucać farmakoterapii czy zachowań zdrowotnych. Narzucone leczenie może się spotkać z odrzuceniem. W tej grupie pacjentów często występują  problemy komunikacyjne, co stanowi spore wyzwanie opieki farmaceutycznej w geriatrii. Osoby starsze borykają się z niedosłuchem, krótkowzrocznością czy utrudnioną artykulacją, czego konsekwencją może być niezrozumienie zaleceń lub niewłaściwe przekazanie informacji o stanie zdrowia [7,8,6].

Podczas opieki nad seniorem trzeba sobie uświadomić, że są to często osoby samotne, dotknięte społecznym odrzuceniem, które poza typowymi chorobami psychicznymi wieku starczego dodatkowo borykają się z depresją [8]. Poza problemami zdrowotnymi pozostają finansowe, z którymi mają problem polscy emeryci i renciści. Pacjent może odrzucać proponowane leczenie ze względu na wysoki koszt, czemu zapobiec mogłaby konsultacja z farmaceutą i wybór tańszych odpowiedników (czytaj także: Leki oryginalne, zamienniki, odpowiedniki – o co w tym chodzi) [9].  

W aspekcie farmakoterapii pacjent geriatryczny bardzo często charakteryzuje się wielochorobowością, politerapią (wielolekowością), polipragmazją z interakcjami lekowymi i pokarmowymi, a także kaskadą lekową [9]. Przyczyną tego stanu jest m.in. brak narzędzia, które umożliwiłoby zebranie informacji od wszystkich specjalistów danego pacjenta. Skutkiem wprowadzania kolejnych leków jest tzw. chaos terapeutyczny, który prowadzi między innymi do tego, że seniorzy obecnie przyjmują od 3 do ponad 10 leków dziennie. Przyjmowanie 8 leków dziennie wiąże się ze 100% wystąpieniem interakcji [1,7]. Pewne nadzieje na niwelowanie chaosu lekowego daje opieka farmaceutyczna w geriatrii przy użyciu Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Niestety na pełen rozwój narzędzia jakim jest IKP musimy jeszcze poczekać (czytaj także: Internetowe Konto Pacjenta). 

Zmiany w farmakokinetyce leków u osób w wieku podeszłym 

Farmakokinetyka to dział farmakologii, który zajmuje się badaniem wpływu organizmu na lek. Proces starzenia wpływa na zmiany w anatomii i fizjologii organizmu a w konsekwencji na działanie leku. Dlatego też senior nie może być traktowany jak zdrowy dorosły w doborze odpowiedniej farmakoterapii [1]. 

Wchłanianie a układ pokarmowy seniora

Zaburzenia wchłaniania leków związane są ze zmianami w układzie pokarmowym. Wraz z wiekiem zmniejsza się sekrecja soków żołądkowych, co prowadzi do wzrostu pH. Ma to znaczący wpływ na biodostępność leków. Ponadto zmniejsza się perystaltyka i struktura naczyń oraz nabłonka jelita cienkiego. W zależności od rodzaju zmian wchłanianie może być mniej lub bardziej efektywne [1,12]. 

Dystrybucja czyli transport

Największe zmiany dotyczą procesu dystrybucji, czyli transportu leku do poszczególnych tkanek. Wpływ na transport leku mają: spadek stężenia albumin (białka transportujące), przewaga tkanki tłuszczowej kosztem tkanki mięśniowej, zmniejszenie całkowitej ilości wody. Zmiany w obrębie tkanki tłuszczowej prowadzą do wzrostu objętości dystrybucji dla leków lipofilnych (np. werapamil, amiodaron, diazepam, chlorpromazyna), czyli może wzmocnić ich działanie, a co za tym idzie objawić działania niepożądane. Podobna sytuacja dotyczy leków hydrofilnych (np. propranolol, atenolol, digoksyna, sole litu, morfina), których objętość dystrybucji spada, dlatego mogą szybko osiągać maksymalne stężenia i prowadzić do zatruć. Skutkiem zerwania połączeń leków z białkami jest wysokie stężenie frakcji wolnej, czynnej leku i pojawienie się działań niepożądanych. Ze względu na zmniejszony przepływ krwi może zostać ograniczony dostęp leków podawanych miejscowo, domięśniowo czy doodbytniczo [1,11].

Metabolizm i wątroba

Metabolizm jest kolejnym procesem farmakokinetycznym, który ulega zmianie wraz z wiekiem. Leki metabolizowane („przetwarzanie”) są głównie w wątrobie, której enzymy stają się coraz mniej aktywne. Upośledzenie procesów metabolicznych prowadzi do wydłużenia okresu działania leku, a jego stężenie może być podwyższone [12]. 

Eliminacja przez nerki

Wraz z wiekiem dochodzi również do pogorszenia funkcji nerek, które odpowiadają w największym stopniu za wydalanie leku z organizmu. Proces ten nazywamy eliminacją. Zmniejsza się masa organu, przepływ przez nerki, klirens kreatyniny oraz większość procesów takich jak resorpcja, wydzielanie cewkowe. Wszystkie te zmiany należy uwzględnić przy ustalaniu dawkowania leków, które są eliminowane przez nerki. Do takich leków zaliczymy m.in.: inhibitory konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl, enalapryl, lizynopryl), digoksyna, amantadyna, amiloryd, furosemid, metformina, NLPZ (np. ketonal, ibuprofen, naproxen). Przed ustaleniem farmakoterapii z wykorzystaniem powyższych leków lekarz może zlecić wykonanie oznaczenie klirensu kreatyniny z osocza, na podstawie którego oblicza się bezpieczną dawkę dla pacjenta [1,12].

Problem wielolekowości i polipragmazji w geriatrii

Pacjent geriatryczny bardzo często zmaga się z kilkoma schorzeniami, co wiąże się z przyjmowaniem wielu leków. Zjawisko to nazywamy wielolekowością, które może prowadzić do polipragmazji. Polipragmazja to niewłaściwe przyjmowanie leku, najczęściej pod wpływem samoleczenia i źle postawionej diagnozy. Im więcej przyjmowanych leków tym ryzyko wystąpienia polipragmazji rośnie ze względu na wzrost prawdopodobieństwa pojawienia się interakcji (czytaj także: Wyszukiwarka interakcji leków) [2]. 

Czy polipragmazja i wielolekowość zagraża zdrowiu? 

Tak. Wielolekowość to najpoważniejsze zagrożenie dla pacjenta geriatrycznego. Niewłaściwe przyjmowanie leków prowadzi do rozwoju kolejnych schorzeń. Bardzo często pacjenci w wieku podeszłym są hospitalizowani z powodu wystąpienia interakcji lekowych i powikłań z nimi związanych (czytaj także: Dlaczego mój lek nie działa?). Badania w Stanach Zjednoczonych wykazały, że ¼ osób w wieku podeszłym stosuje leki, które dla seniorów mogą być potencjalnie toksyczne [2,3]. 

Jak uniknąć polipragmazji? 

Po pierwsze podczas wizyty u specjalisty poinformuj lekarza o stosowanych lekach (Pobierz: Lista stosowanych lekach do samodzielnego uzupełnienia) a po drugie skorzystaj z pomocy farmaceuty przy wyborze leku OTC (bez recepty). Wiele reklam sugeruje, że są one bezpieczne. To nieprawda, każdy lek charakteryzuje się określonymi działaniami niepożądanymi i przeciwwskazaniami, dlatego zawsze należy stosować go według konkretnych wskazań. Dobrą praktyką jest również nabywanie preparatów w jednej aptece. Farmaceuta może wtedy łatwo wychwycić niebezpieczne dla zdrowia połączenia leków i zasugerować ich zmianę (czytaj także: Farmaceuta – źródło rzetelnej informacji o leku) [1,2]. 

Kaskada lekowa seniora

Kaskada lekowa to pojęcie odnoszące się do zjawiska przepisywania lub samodzielnego włączania nowych leków, co jest najczęściej wynikiem interakcji lekowych i błędnie postawionych diagnoz. Wielolekowość i polipragmazja będą zatem powiązane z kaskadą lekową. Do opisanego powyżej zjawiska dochodzi w wyniku leczenia różnych schorzeń przez lekarzy specjalistów, którzy nie zostali poinformowani o innych lekach stosowanych przez pacjenta [4,5]. 

Liczbę stosowanych przez seniora leków należy ograniczyć nie tylko ze względu na możliwość wystąpienia interakcji,  ale także ze względu na poprawę compliance (stosowanie się do zaleceń lekarskich). Oczywistym jest, że im bardziej zdyscyplinowany pacjent, tym efektywniejsza terapia [4,6].

Ze względu na rosnącą liczbę seniorów i specyfikę pacjenta geriatrycznego (problemy z komunikacją, zaburzenia pamięć, trudności z przyswajaniem wiedzy) na rynku pojawia się coraz więcej urządzeń, które ułatwiają stosowanie leków. Należą do nich m.in. kasetki lekowe, które nie tylko przypominają o zastosowaniu leku, ale także ułatwiają jego wyjęcie, zapobiegają drobnym skaleczeniom przy otwarciu opakowania czy ułatwiają stosowanie leków osobom słabowidzącym. Na rynku istnieje wiele rodzajów kasetek. Od prostych dozowników dostępnych w aptekach, po skomplikowane urządzenia, które zapewniają lekom odpowiednie warunki przechowywania i sygnalizują czas przyjęcia kolejnej dawki. Należy jednak pamiętać, że nie wszystkie leki można przechowywać w kasetkach lekowych (np. substancje higroskopijne, tabletki musujące), co warto skonsultować z farmaceutą  [4,6]. Seniorzy, którzy dobrze radzą sobie z urządzeniami elektronicznymi, mogą skorzystać z szeregu aplikacji mobilnych przypominających o zastosowaniu leku takich jak: MyTherapy lub Medisafe.  

Cechy dobrego leku dla pacjenta geriatrycznego 

Lista Beers’a

Nie wszystkie leki mogą być stosowane w populacji geriatrycznej. W odniesieniu do osób starszych istnieje tzw. lista Beers’a, zawierająca leki, których należy unikać powyżej 60 roku życia. Lista Beers’a dzieli leki na 3 grupy: nieodpowiednie dla osób starszych, przeciwwskazane w danych schorzeniach, wymagające ostrożności podczas stosowania. Istnieje jeszcze kilka klasyfikacji, jednak lista Beers’a jest najstarsza i najbardziej rozpowszechniona [4].

Czym się kierować przy wyborze leku dla seniora?

Dobry lek dla osoby w wieku podeszłym powinien charakteryzować się:

• udowodnionym działaniem,
• szerokim indeksem terapeutycznym, 
• brakiem aktywnych metabolitów, 
• krótkim czasem działania (okres półtrwania),
• brakiem wpływu na układ nerwowy (bez działania nasennego i uspokajającego),
• brakiem działania antycholinergicznego,
• niskim potencjałem interakcji,
• prostym schematem dawkowania,
• łatwym sposobem użycia, 
• niską ceną [1,4,6].

Leki dla seniora 75+

Przy omawianiu zasad stosowania leków pacjentów geriatrycznych, warto wspomnieć o specjalnej grupie leków z odpłatnością S. Jeżeli masz 75 lat lub opiekujesz się osobą, która osiągnęła ten wiek, możesz uzyskać dla seniora bezpłatne leki. Zapytaj o odpłatność „S” lekarza rodzinnego lub specjalistę. Lista produktów leczniczych bezpłatnych dla seniora dostępna jest na stronie Ministerstwa Zdrowia (czytaj także: Jakie produkty lecznicze przysługują bezpłatnie Seniorom w ramach leków 75+) [10]. 

Podsumowanie

Decyzję o zastosowaniu kolejnego preparatu zawsze skonsultuj z lekarzem lub farmaceutą [6] ponieważ:

• Liczbę leków należy ograniczyć do minimum, ze względu na możliwość wystąpienia interakcji oraz pomyłek [2].
• Zostaną dobrane leki o udowodnionej i wysokiej skuteczności w odpowiednich dla seniora dawkach [1].
• Dostosowana zostanie postać i dawka leku tak, aby schemat dawkowania był łatwy do zapamiętania dla osoby starszej [4].
• Jeżeli będzie istniała taka możliwość, zostaną zaproponowane znane i skuteczne metody niefarmakologiczne [6].

Warto zapamiętać!

• Pamiętaj o metodach niefarmakologicznych! Nie każda dolegliwość musi być leczona lekami [6]. 
• Popularne wśród seniorów suplementy diety i preparaty ziołowe nie są obojętne dla organizmu i mogą wywoływać interakcje [6].
• Leczenie najlepiej rozpoczynać od jak najniższych skutecznych dawek, co  zminimalizuje działania niepożądane [1].
• Leki, suplementy diety, preparaty ziołowe należy stosować przez jak najkrótszy czas w celu unikania wielolekowości i interakcji [1,6].
• Należy obserwować reakcję organizmu po zastosowaniu leków. W razie pogorszenia stanu zdrowia należałoby w pierwszej kolejności zweryfikować farmakoterapię (czytaj także: Jak zgłosić działanie niepożądane) [2].
• W celu poprawy bezpieczeństwa farmakoterapii warto korzystać z usług jednej wybranej apteki [6]. Na każdą wizytę w aptece zabierz ze sobą listę stosowanych leków zawierającą: nazwę leku, stosowaną dawkę, schemat dawkowania [2].