Rola dezynfekcji ran

Nieuszkodzona skóra jest doskonałą barierą dla różnych bakterii, wirusów lub grzybów, np. ze względu na poziom wilgotności, pH czy własny mikrobiom. Niewielkie przerwanie jej ciągłości może stanowić wrota zakażenia. Dlatego skaleczenia, otarcia i niewielkie zranienia np. na skutek upadku, oczyszczamy (lawaseptyka) i dezynfekujemy ranę  (antyseptyka), aby nie dopuścić do zakażenia.

Wszystkie pozostałe rodzaje ran: oparzenia, ugryzienia, zranienia przedmiotami zanieczyszczonymi ziemią, rozległe rany o różnym charakterze, rany pooperacyjne, odleżyny, owrzodzenia, stopa cukrzycowa oraz rany nowotworowe wymagają profesjonalnej interwencji lekarskiej. Każdy z tych rodzajów ran wymaga również odpowiedniego, właściwego dla niej, postępowania. Znowu można jednak wyodrębnić wspólny mianownik: lawaseptykę i antyseptykę.

Dezynfekcja ran – o czym warto pamiętać?

Dezynfekcja to proces, którego celem jest wyeliminowanie mikroorganizmów oraz zapobieganie ich namnażaniu. Środki dezynfekujące z definicji używa się do dezynfekowania przedmiotów, pomieszczeń i innych obiektów. Jeśli chodzi o ranę, to poprawniej używać tutaj określenia środki antyseptyczne. Ich celem jest zabicie mikrobów na powierzchni skóry i błon śluzowych. Zwyczajowo natomiast oba pojęcia używa się zamiennie [1].

Odkażanie ran to skomplikowany proces, dlatego każda rana powinna być opatrywana zgodnie ze strategią TIME:

• T (tissue debridement) – pierwszy etap polega na ocenie stanu rany, a następnie jej odpowiednim oczyszczeniu, np. poprzez użycie środków antyseptycznych i lawaseptyków.
• I (infection and inflammation control) – podczas drugiego etapu kontrolujemy infekcję i oceniamy rozwój ewentualnego stanu zapalnego. Ten moment jest bardzo istotny w przypadku ran przewlekłych i objętych stanem zapalnym.
• M (moisture balance) – trzeci etap polega na utrzymaniu odpowiedniej wilgotności w ranie, np. dzięki zastosowaniu odpowiednich opatrunków specjalistycznych. Tylko rana o prawidłowej wilgotności będzie się poprawnie goić.
• E (edges, epidermization stimulation) – ochrona brzegów rany i stymulacja naskórkowania [2].

Więcej o tematyce opatrywania ran przeczytacie w poniższych artykułach:

• Opatrunki specjalistyczne to nie gaza i kompres…
• Lawaseptyki — środki pierwszego użycia w postępowaniu z raną

Biofilm bakteryjny na powierzchni rany

Biofilm bakteryjny występuje wszędzie tam, gdzie jest woda, a więc wszędzie tam, gdzie jest rana przewlekła. Odkryty został w latach 80 XX w. Jest to nawet kilkaset warstw bakterii, ułożonych jedna na drugiej, które symultanicznie odpowiadają na warunki środowiska.

Biofilm jest ekstremalnie odporny i trudny do usunięcia. Jest strukturą o dużej porowatości, czyli ogranicza wnikanie środków przeciwbakteryjnych i obniża aktywność komórek żernych organizmu. Same antyseptyki są w stanie zadziałać jedynie na powierzchni biofilmu, dlatego kluczowa jest właściwe oczyszczenie ran przewlekłych i tych o dużej powierzchni [3].

Oczyszczanie rany, czyli lawaseptyka. Jak oczyścić ranę z brudu?

Prawidłowe oczyszczenie rany z zanieczyszczeń mechanicznych, a także mikrobiologicznych to pierwszy punkt strategii TIME. Bez tego żadne zranienie nie będzie się goić prawidłowo [4].

Do klasycznych lawaseptyków, czyli środków używanych do obmycia i oczyszczenia rany, należy sól fizjologiczna i roztwór Ringera. Ostatnie badania pokazują jednak, że sól fizjologiczna może wpływać niekorzystnie na odbudowę tkanek [3]. Poza tym nikt nie będzie przecież zabierał pół litrowego baniaka z roztworem na wakacyjną wycieczkę 🙂

Na wszelkie otarcia, skaleczenia, rany pourazowe, a także na szwy pooperacyjne, słowem: niezakażone rany powierzchowne, odpowiednim wyborem będzie zatem antyseptyk: roztwór 0,1% dichlorowodorku oktenidyny i fenoksyetanolu (np. Octenisept, Oktaseptal, Maxiseptal). Jest on lekiem o działaniu przeciwbakteryjnym, przeciwwirusowym i przeciwgrzybiczym, a jego działanie rozpoczyna się już po 1 minucie. Jest on jednak przeciwwskazany w rozległych ranach głębokich, nie wolno go stosować do irygacji ran, ani do płukania otrzewnej [5].

Czym przemywać rany przewlekłe i głębokie?

Dla preparatów do przemywania i dezynfekcji rozległych ran przewlekłych i ran głębokich został wprowadzony wymóg sterylności. Na ich opakowaniach należy szukać zawsze określenia STERILE.

Lawaseptyki do tego rodzaju ran są najczęściej wyrobem medycznym klasy III, zawierającym połączenie środka do oczyszczania, czyli surfaktantu, i środka dezynfekującego, czyli antyseptyku. Antyseptyk ma za zadanie działanie przeciwbakteryjne a surfaktant usuwa biofilmy mechanicznie i rozbija biofilm w jego strukturze. Ponadto preparat ten nie może hamować gojenia i nie może działać cytotoksyczne: musi być bardzo dobrze tolerowany [3,4].

Aktualnie w Polsce preparatami odpowiednimi do oczyszczania i antyseptyki ran przewlekłych są dwa preparaty: Prontosan oraz Octenilin.

Prontosan zawiera betainę i poliheksanidynę. Betaina jest surfaktantem, zmniejsza ból, pochłania zapachy. Poliheksanidyna jest antyseptykiem. Preparat przeznaczony jest do obmywania ran z biofilmu [6].

Octenilin roztwór do irygacji ran zawiera chlorowodorek oktenidyny 0.05% i etyloheksyloglicerynę jako surfaktant. Można go używać 8 tygodni po otwarciu. Zapewnia skuteczne i szybkie oczyszczenie rany. Jest odpowiedni dla wszystkich rodzajów ran i nadaje się nawet do stosowania w podciśnieniowej terapii leczenia ran. Można też go używać do bezbolesnego i delikatnego zdejmowania opatrunków, które do rany albo są pokryte skrzepem [6].

Oczyszczanie rany można przeprowadzić albo jałową gazą nasączona w Octenilinie/Prontosanie, albo specjalnymi gąbkami do oczyszczania ran, np. Schulke Wound Pad. Gąbki te mają różną strukturę, co pozwala dopasować odpowiednią gąbkę do rany. Są nieprzywierające i sterylne. Pobudzają procesy gojenia i oczyszczania rany [6].

Dezynfekcja ran: czym przemyć ranę?

Antyseptyki są to substancje wykazujące aktywność przeciw drobnoustrojom zasiedlającym ranę.

Dobierając antyseptyki, trzeba pamiętać o tym, żeby były zgodne z używanym opatrunkiem. Oznacza to w praktyce, żeby nie wchodziły w interakcje z substancjami czynnymi w stosowanych opatrunkach specjalistycznych.

Antyseptyki powinny być lekami, ponieważ to daje gwarancję badań klinicznych, stały nadzór oraz raportowanie działań niepożądanych. Jest to zatem kluczowa kwestia w kontekście bezpieczeństwa leczenia.

Idealny antyseptyk do stosowania zewnętrznego powinien niszczyć bakterie, ale nie może hamować gojenia i nie może działać cytotoksyczne. Czyli musi być bardzo dobrze tolerowany.

Stosowanie antyseptyku przerywa się w momencie, kiedy ustąpią objawy zakażenia albo rana zaczyna się goić, lub też pojawiają się działania niepożądane [3].

Odkażanie rany – co wybrać?

Na potrzeby tego artykułu porównamy trzy produkty różniące się substancjami czynnymi. Będą to:

• Octenisept.
• Raniseptol.
• Rivanol.

Octenisept – wszechstronny antyseptyk

Octenisept to lek, który zawiera 0,1% dichlorowodorku oktenidyny i 2% fenoksyetanolu. Preparat nie zawiera etanolu, jodu i chlorheksydyny. Oktenidyna ma szerokie zastosowanie. Stosuje się ją do:

• Dezynfekcji i przemywania ran.
• Antyseptyki błon śluzowych miejsc intymnych (także do irygacji).
• Wspomagająco przy leczeniu grzybicy okołopaznokciowej.
• Do dezynfekcji jamy ustnej (podrażnienia spowodowane noszeniem aparatu ortodontycznego lub protezy zębowej, afty, ale również przy stanach zapalnych jako płukanki) [7,8].

Co więcej, Octenisept można stosować praktycznie bez ograniczeń wiekowych. Bardzo dobrze nadaje się do pielęgnacji kikuta pępowinowego. Nie powoduje pieczenia [7].

Oktenidyna znalazła szerokie zastosowanie ze względu na swoje spektrum działania. Obejmuje ono:

• Bakterie Gram- i Gram+ (także szczepy MRSA, ORSA, VRSA, VRE.
• Formy wegetatywne bakterii.
• Grzyby.
• Wirusy.
• Pierwotniaki [2].

Oktenidyna bardzo dobrze penetruję przez tkanki. Nie wykazuje działania genotoksycznego, kancerogennego. Jest bezpiecznym środkiem. Nie powinno się jej tylko stosować w sytuacjach, w których nie możemy jej wypłukać po aplikacji, np. w jamie otrzewnej czy przetokach [2].

Podczas stosowania preparatów z oktenidyną ważny jest czas kontaktu leku ze skórą lub błoną śluzową. Zbyt szybkie usunięcie leku z powierzchni nie pozwoli na skuteczną eliminację mikrobów, a zbyt długa ekspozycja rany na oktenidynę doprowadzi do jej nagromadzenia się, co nie zawsze będzie korzystne dla pacjenta. Powinno przestrzegać się zasad zebranych w poniższej tabeli.

Tabela 1. Zasady dezynfekcji przy użyciu leku Octenisept.

Oktenidyna jest główną substancją czynną natomiast fenoksyetanol uzupełnia jej spektrum działania i wykazuje aktywność w głębszych warstwach tkanki. Co więcej, działanie leku utrzymuje się nawet do 1. godziny [7].

W aptece preparaty z oktenidyną i fenoksyetanolem to: Octenisept, Oktaseptal i Maxiseptic.

Raniseptol – srebro i dezynfekcja

Drugi omawiany preparat do odkażania ran to Raniseptol. Jest to wyrób medyczny, w którym substancją czynną jest nanosrebro.

Srebro to związek, który możemy spotkać w środkach antyseptycznych oraz opatrunkach specjalistycznych. Działa przeciwbakteryjnie: hamuje podziały komórkowe, uszkadza błonę komórkową i prowadzi do śmierci komórki bakterii [2].

Metaliczne srebro wykorzystuje się od dłuższego czasu. Pomimo tego oporność bakterii na srebro jest stosunkowo niska. Nanosrebro dodatkowo wykazuje zwiększoną aktywność przeciwbakteryjną w porówaniu do klasycznego srebra metalicznego. Polskie i niemieckie wytyczne leczenia ran dopuszczają preparaty z nanosrebrem, jednak zwracają uwagę, żeby stosować je dopiero jako produkty drugiego wyboru. Pierwszorzędowo zaleca się stosować, np. omawiane leki z oktenidyną [1,2,9].

Raniseptol można stosować u dorosłych i dzieci od 7. roku życia. Preparat należy stosować bezpośrednio na ranę. Aplikuje się zwykle od 2 do 4 dawek 2 do 3 razy dziennie. Raniseptolu nie powinno stosować się dłużej niż 14 dni [9,10].

Czytaj więcej: Srebro w maściach i opatrunkach specjalistycznych-przegląd preparatów

Rivanol – mleczan etakrydyny

Trzeci preparat, który stosuje się do dezynfekcji ran to Rivanol. Rivanol to 0,1% roztwór mleczanu etakrydyny. Jest to płyn o charakterystycznym i intensywnym żółtym kolorze.

Mleczan etakrydyny to substancja z grupy barwników akrydynowych o działaniu przeciwbakteryjnym. Spektrum działania obejmuje paciorkowce, gronkowce i inne bakterie Gram+ [11].

Zwyczajowo Rivanol stosuje się miejscowo do dezynfekcji skóry w postaci okładów i przymoczek.

Jeśli decydujemy się na korzystanie z Rivanolu, to należy pamiętać o kilku związkach, które wchodzą z nim w interakcję – powodują inaktywację mleczanu etakrydyny. Są to substancje takie jak:

• nadmanganian potasu,
• nadtlenek wodoru (woda utleniona),
• kwas salicylowy, chlorek sodu i boran sodu [11].

Czy warto stosować Rivanol do odkażania ran?

Niestety Rivanol nie jest zalecany do leczenia ran. Wykazuje właściwości mutagenne i cytotoksyczne. Może powodować pojawienie się reakcji alergicznych. Co więcej, mleczan etakrydyny może powodować wzrost oporności bakterii i zwiększone namnażanie się Pseudomonas aeruginosa. Rivanol może także opóźniać gojenie się ran [1,2].

Co wybrać? Raniseptol czy Octenisept?

Najlepszymi preparatami do odkażania ran są Octenisept oraz Raniseptol. Jednak pojawia się pytanie, co wybrać? Raniseptol czy Octenisept? Bazując na wytycznych lekiem pierwszego wyboru do odkażania ran będzie Octenisept i to jego powinniśmy zwykle wybrać.

Octenisept i inne produkty

Octenisept wykazuje szerokie spektrum działania i w większości przypadków powinniśmy korzystać właśnie z preparatów na bazie oktenidyny. Natomiast często w aptekach sprzedaje się także inne produkty do odkażania ran. Pacjenci pytają, co lepiej zastosować? Rivanol czy Octenisept? Octenisept czy wodę utlenioną? Wiemy już, że Rivanol nie jest polecanym środkiem do dezynfekcji. Jak natomiast przedstawia się sytuacji aplikacji wody utlenionej na rany?

Jeśli chodzi o stosowanie wody utlenionej na rany, to również nie powinniśmy tego robić. To archaiczna metoda odkażania ran, która może zniszczyć nowopowstającą ziarninę, a więc opóźnić gojenie rany [2].

Jak oczyszczać różne rodzaje ran (poradnik)

Granica między antyseptykami a lawaseptykami jest dość płynna. Nas jednak interesuje zastosowanie praktyczne: co mieć w apteczce, czym pielęgnować odleżynę, co zabrać w wakacyjnej apteczce?

Poniżej krótkie zestawienie antyseptyków zalecanych do dezynfekcji ran:

• otarcia, skaleczenia, rany pooperacyjne, ostre rany powypadkowe i powierzchowne rany zagrożone zakażeniem: oktenidyna 0,1% + fenoksyetanol (Oktenisept, Octaseptal, MaxiSeptic);
• oparzenia: oktenidyna 0,05%, poliheksanid (Octenilin, Prontosan — jałowe),  preparaty drugiego wyboru to podchloryny (Microdacyn, Aqvitox, Granudacyn);

• rany po ugryzieniach, postrzałowe, szarpane: PVP-jod (Betadine, Braunovidon, Braunol), preparaty drugiego wyboru  to podchloryny (Microdacyn, Aqvitox, Granudacyn);
• rozległe przewlekłe rany zagrożone infekcją (np. odleżyny, owrzodzenia goleni): oktenidyna 0,05%, poliheksanid (Octenilin, Prontosan — jałowe),  preparaty drugiego wyboru to podchloryny (Microdacyn, Aqvitox, Granudacyn), ewentualnie – jeśli rana jest powierzchowna – oktenidyna 0,1% + fenoksyetanol (Oktenisept, Octaseptal, MaxiSeptic) [4,12].

Czego nie stosować do dezynfekcji rany?

Niestety, w użyciu nadal pozostaje szereg różnych substancji, których działanie odkażające i oczyszczające jest niewystarczające, lub które mogą być toksyczne.

Należą do nich:

• mleczan etakrydyny, czyli Rivanolum (może zaburzać proces gojenia, indukować oporność bakterii, jest potencjalnie cytotoksyczny);
• woda utleniona (opóźnia gojenie, niski poziom działania antyseptycznego, szybko inaktywowana przez krew);
• kwas borny (w bezpiecznych stężeniach zbyt małą aktywność przeciw drobnoustrojom);
• chlorheksydyna (potencjalnie cytotoksyczna, wywołuje reakcje nadwrażliwości do wstrząsu anafilaktycznego włącznie);
• nadmanganian potasu (opóźnia gojenie) [3,4].

Błędem jest także nakładanie na rany maści z antybiotykami (poza przebadanymi wyjątkami, np. w przypadku stopy cukrzycowej). Antybiotyk z maści nie przeniknie w wystarczającym stopniu do łożyska rany, nie zapewni długotrwałego działania bakteriobójczego. Jedyne, co może zafundować, to wytworzenie się oporności u bakterii zasiedlających ranę.