Depresji wręcz nie postrzegano w kategoriach choroby, była jedynie oznaką „słabości charakteru”, chwilową fanaberią, która zniknie, gdy osoba postanowi w końcu „wziąć się w garść”. Prowadziło to jedynie do jeszcze większej stygmatyzacji chorego. Chęć odcięcia się od świata zewnętrznego napędzana poczuciem winy, niską samooceną oraz wstydem skutkowała ostatecznie pogłębieniem się epizodu depresyjnego.

Co społeczeństwo sądzi o depresji?

Przedstawiona wyżej dynamika może dzisiaj wydawać się, na szczęście, sytuacją skrajną. Ogromna w tym zasługa lekarzy psychiatrów, psychologów oraz aktywistów działających na rzecz zdrowia psychicznego. Kampanie edukacyjne (jak chociażby Twarze depresji czy Forum przeciw depresji) oraz szum medialny przyniosły zamierzony skutek i doprowadziły do wzrostu społecznej świadomości. Optyka społecznego odbioru choroby uległa zmianie, dzięki czemu chorzy, udając się po pomoc, nie narażają się na taki ostracyzm, jak jeszcze kilka dekad temu. Nie oznacza to jednak, że możemy odtrąbić jednoznaczny sukces na polu walki z depresją.

Co to jest depresja?

Depresja to choroba charakteryzująca się utrzymującym się co najmniej dwa tygodnie subiektywnie odczuwanym obniżeniem nastroju (od autora: osoba chora pozornie może wydawać się radosna) i znacznym spadkiem zainteresowania czynnościami, które zwykle sprawiały radość czy przyjemność. Oprócz smutku, depresji towarzyszy niezdolność do wykonywania codziennych, nawet prozaicznych czynności [3].

Jakie są objawy depresji?

Chorobie towarzyszą często następujące objawy:

• bezsenność lub nadmierna senność,
• niepokój,
• poczucie beznadziejności, 
• obniżone poczucie własnej wartości,
• utrata energii, uczucie zmęczenia,
• zmiana apetytu,
• zmniejszona koncentracja,
• podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe,
• nieuzasadnione poczucie winy,
• zamartwianie się, nadmierna reakcja lękowa,
• myśli samobójcze lub myśli o samookaleczeniu, planowanie prób samobójczych [4].

Jakie są przyczyny depresji?

Jak dotąd, patofizjologia depresji nadal pozostaje tematem badań i nie do końca poznano jej mechanizm. Zgodnie z najnowszymi badaniami przyjmuje się, że kluczowe znaczenie mogą mieć 3 czynniki.

Biologiczne

• zaburzenia przekaźnictwa neurotransmiterów takich, jak noradrenalina, dopamina, serotonina czy acetylocholina,
• u osób chorujących na depresję zauważono dysproporcje w wielkości struktur mózgu odpowiedzialnych za regulację emocji,
• u osób ze zdiagnozowaną chorobą obserwuje się anomalie w obrębie wydzielania czynników aktywujących i hamujących odpowiedź zapalną w organizmie,
• jesteśmy bardziej narażeni na depresję, jeśli nasi bliscy na nią cierpieli (geny),

Psychologiczne

• traumatyczne wydarzenia (śmierć bliskiej osoby, wypadek, nieuleczalna choroba, rozwód),
• typ osobowości,
• zdolność radzenia sobie ze stresem,
• styl życia (nałogi, dieta),

Społeczne

• brak wsparcia i samotność,
• niski status społeczny,
• epidemia koronawirusa — izolacja, praca czy nauka zdalna [5,6]

Jak rozpoznać depresję?

Rozpoznanie depresji opiera się na indywidualnym, szczegółowym zebraniu wywiadu oraz ogólnym dokładnym przyjrzeniu się stanowi psychicznemu pacjenta przez lekarza psychiatrę. Oprócz informacji dotyczących objawów pacjent udziela lekarzowi informacji na temat chorób współistniejących, stosowanych przewlekle leków i stylu życia (używek, higieny snu, codziennego narażenia na stres). Dodatkowo lekarz może zlecić badania laboratoryjne m.in.: poziom witaminy D we krwi, miedzi, cynku, a nawet poziom hormonów tarczycy [7].

Jak działają leki na depresję?

U podstaw walki z depresją leży przekonanie, że związana jest ona z zaburzeniami neuroprzekaźnictwa w ośrodkowym układzie nerwowym [1]. Najistotniejszą rolę odgrywają dwa neuroprzekaźniki: noradrenalina oraz serotonina, a także dopamina [2,3]. Wszystkie trzy neuroprzekaźniki zaliczane są chemicznie do monoamin, stąd nazwa: teoria monoaminowa. U chorych z depresją dochodzi do deficytów w przekaźnictwie jednego lub kilku z powyższych neurotransmiterów [1]. Zadaniem leków jest zatem poprawa tego procesu tak, aby osiągnąć poziom odpowiadający normie. Można do tego dojść na kilka sposób:

• hamując działanie enzymu odpowiadającego za rozkład którejś z monoamin (mówimy wtedy o lekach z grupy inhibitorów monoaminooksydazy);
• hamując wychwyt zwrotny monoamin (leki będące inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny, serotoniny lub dopaminy)
• działając bezpośrednio na określone receptory synaptyczne (leki będące antagonistami receptorów)
• wpływając na polepszenie przekazywania sygnałów wewnątrz neuronów [4].

W praktyce dąży się zatem albo do zwiększenia ilości deficytowego neuroprzekaźnika (hamując jego rozkład lub wychwyt zwrotny) albo wprowadza do organizmu związek mający na celu oddziaływać na docelowy receptor (substancję taką nazywamy wtedy antagonistą receptora).

Jakie są silne leki na depresję na receptę?

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Za kamień milowy w terapii depresji można uznać wprowadzenie do lecznictwa imipraminy w roku 1957. Jest to jeden z pierwszych przedstawicieli najstarszej grupy leków przeciwdepresyjnych – trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Mechanizm działania TLPD polega na hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Prowadzi to do zwiększenia stężenia tych substancji w przestrzeniach synaptycznych. W konsekwencji uzyskujemy pożądane terapeutycznie nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego i serotoninergicznego. 

Pomimo że leki z tej grupy są stosunkowo stare, nadal używa się ich szczególnie w ciężkich postaciach depresji. Wynika to z ich dużej skuteczności, aczkolwiek przeważnie nie stanowią one leków pierwszego wyboru. Problemem jest ich niewielka selektywność. Wykazują one bowiem wyraźnie zaznaczone działanie także na inne receptory (muskarynowe, histaminowe oraz adrenergiczne), co prowadzi do licznych działań niepożądanych. Do najczęstszych z nich zalicza się zwiększenie masy ciała, nadmierną sedację i senność (efekt przeciwhistaminowy). Ze względu na działanie cholinolityczne może wystąpić zatrzymanie moczu, suchość w ustach czy też zaparcia. Istnieje ponadto ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodnictwa sercowego (kardiotoksyczność). Niestety przedawkowanie leków z grupy TLPD jest niebezpieczne dla życia. Jest to konsekwencja ich wąskiego indeksu terapeutycznego — stosunek dawki toksycznej do terapeutycznej jest niewielki. 

Oprócz wspomnianej imipraminy do popularnych przedstawicieli TLPD zalicza się amitryptylinę oraz klomipraminę. Z kolei doksepina i opipramol, pomimo przynależności do leków przeciwdepresyjnych, stosowane są głównie jako substancje przeciwlękowe oraz uspokajające, ponieważ ich działanie przeciwdepresyjne nie jest wyraźnie zaznaczone [1,5-7].

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Leki z tej grupy można określić jako „ulepszona” wersja TLPD. Mamy tu bowiem do czynienia z bliźniaczo podobnym mechanizmem działania — hamowaniem wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz serotoniny, natomiast dzięki zwiększonej selektywności znacznej redukcji uległo blokowanie receptorów histaminowych, muskarynowych oraz adrenergicznych. W konsekwencji pożądanemu efektowi terapeutycznemu towarzyszy mniejszy ciężar działań niepożądanych. 

Leki z tej grupy cechują się wyraźnie zaznaczonym działaniem przeciwlękowym stąd szereg wskazań wykraczających poza terapię depresji. SNRI są skuteczne w leczeniu fobii społecznej, zespołu lęku uogólnionego oraz napadów lęku panicznego. Dodatkowo znalazły zastosowanie w terapii zespołu stresu pourazowego. Warto zauważyć, iż hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny wiąże się z efektem stymulującym i pobudzającym, stąd SNRI są szczególnie przydatne w depresjach przebiegających z tzw. zahamowaniem napędu. Właściwość tę starano się także wykorzystać u pacjentów cierpiących na deficyty uwagi w przebiegu ADHD.

Spośród działań niepożądanych szczególnie dotkliwe są zaburzenia funkcji seksualnych będące wynikiem oddziaływania serotoninergicznego. Pacjenci skarżą się na problemy z osiągnięciem orgazmu i ejakulacji, zmniejszeniu ulega także libido. Ponadto dochodzi do spadku łaknienia oraz wahań ciśnienia tętniczego. Szczególnie w początkowym okresie leczenia może dojść do epizodów pobudzenia psychoruchowego oraz problemów ze snem. Generalnie działania niepożądane stają się w trakcie terapii coraz łagodniejsze, by po około tygodniu ustąpić całkowicie. Niekiedy utrzymują się ze znacznym nasileniem przez cały okres leczenia, co jest wskazaniem do przerwania leczenia stosowanym preparatem. Spośród SNRI największą popularnością cieszy się niewątpliwie wenlafaksyna, która zresztą jest jednym z najczęściej stosowanych w Polsce antydepresantów. Innymi przedstawicielami tej grupy są duloksetyna czy też milnacipran [1,5-8].

Ważną właściwością wszystkich leków przeciwdepresyjnych, których mechanizm polega na inhibicji wychwytu zwrotnego monoamin (a więc przedstawionych powyżej TLPD, SNRI, NRI oraz omawianych dalej SSRI) jest to, że kliniczna poprawa nastroju następuje po upływie kilku tygodni (przeważnie od czterech do sześciu) od rozpoczęcia terapii [7-9].

SSRI oraz NRI – selekstywne inhibitory wychywtu zwrotnego monoamin

Do tej pory mowa była o hamowaniu wychwytu zwrotnego dwóch monoamin, czyli noradrenaliny i serotoniny. Istnieje jednak odrębne grupa leków, których mechanizm działania skupia się na jednej z nich. W przypadku noradrenaliny są to selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI), których jedynym w zasadzie przedstawicielem jest reboksetyna. Nie jest to jednak zbyt popularny lek na polskim rynku. Zupełnie inaczej sytuacja wygląda w przypadku selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Można zaryzykować stwierdzenie, że jest to najpopularniejsza grupa leków przeciwdepresyjnych zarówno w Polsce, jak i na świecie. W wielu przypadkach klinicznych to właśnie preparat z grupy SSRI stanowi lek pierwszego wyboru. Szczególnie w leczeniu depresji umiarkowanych i łagodnych oraz u pacjentów z chorobami układu krążenia. Słynny z wielu odniesień popkulturowych Prozac (a w zasadzie fluoksetyna), określany często mianem pigułki szczęścia, to jeden z licznych przedstawicieli tej kategorii antydepresantów. Oprócz fluoksetyny do grupy tej należy m.in.: sertralina, fluwoksamina, paroksetyna, citalopram oraz escitalopram. 

SSRI – leki podwyższające poziom serotoniny

SSRI działają w sposób zbliżony do inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Transporter serotoniny najsilniej hamuje paroksetyna, następnie citalopram (2,5 razy słabiej w tej samej dawce), fluwoksamina i sertralina (ok. 6 razy słabiej) oraz fluoksetyna (ponad 20 razy słabiej). Natomiast największą selektywność hamowania transportera serotoniny w odniesieniu do transportera noradrenaliny wykazuje citalopram, następnie sertralina (5 razy słabiej), fluwoksamina i paroksetyna (ok. 8 razy słabiej) oraz fluoksetyna (ok. 70 razy słabiej). SSRI są dobrze tolerowane oraz bezpieczne (szeroki indeks terapeutyczny). 

Oprócz działania przeciwdepresyjnego wyraźnie zaznaczona jest komponenta przeciwlękowa oraz odhamowująca. Paradoksalnie, na początku leczenia mogą jednak nasilić lęk i niepokój, dlatego zalecana jest ostrożność u pacjentów z silnie zaznaczonym lękiem. Skuteczność terapeutyczna SSRI u pacjentów w ciężkich stanach depresyjnych z myślami samobójczymi jest ograniczona. Leki te uważa się obecnie za produkty pierwszego wyboru w leczeniu zaburzeń lękowych (podobnie jak SNRI — w lęku napadowym i uogólnionym). Cechuje je brak potencjału uzależniającego. Znajdują ponadto zastosowanie w leczeniu nerwicy natręctw, bulimii, jadłowstrętu psychicznego, uzależnienia od alkoholu oraz bólu psychogennego. Najczęstsze działania niepożądane występujące w trakcie terapii SSRI to biegunka, wymioty i mdłości. Ponadto może dojść do zmniejszenia łaknienia i utraty masy ciała. Podobnie jak w przypadku SNRI pacjenci mogą doświadczyć pobudzenia i niepokoju oraz znacznych zaburzeń funkcji seksualnych [1,5,6,9].

Pozostałe leki stosowane w terapii depresji

Leki z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) wprowadzono do lecznictwa w połowie lat 50. XX wieku. Ze względu jednak na dużą toksyczność oraz niebezpieczne interakcje zostały szybko wyparte przez nowsze generacje. Mechanizm ich działania opiera się na hamowaniu działania enzymu odpowiadającego za rozkład monoamin — monoaminooksydazy. Podobnie jak w przypadku inhibicji wychwytu zwrotnego prowadzi to do nasilenia przekaźnictwa serotoniny i noradrenaliny. Obecnie w zasadzie jedynym przedstawicielem tej grupy antydepresantów jest moklobemid. Psychiatrzy stosują go w leczeniu depresji z obniżonym napędem psychoruchowym oraz w leczeniu fobii społecznej. Skuteczność moklobemidu zbliżona jest do TLPD. Znosi uczucie zmęczenia oraz poprawia koncentrację. Nie wpływa na masę ciała oraz funkcje seksualne, jednak może powodować niepokój, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność oraz drżenie [1,5,6].

Spośród leków o receptorowym mechanizmie działania można wyróżnić mirtazapinę oraz mianserynę. Oba leki to antagoniści receptora alfa2. Blokowanie tego receptora prowadzi do aktywacji przekaźnictwa serotoniny i noradrenaliny. Mirtazapina cechuje się skutecznością zbliżoną do amitryptyliny i klomipraminy, aczkolwiek jest mniej toksyczna. Stosuje się ją w depresjach zarówno z pobudzeniem jak i zahamowaniem psychoruchowym. Mianseryna profilem działania również przypomina amitryptylinę. Ze względu na właściwości przeciwlękowe i uspokajające jest szczególnie zalecana w depresji z pobudzeniem i lękiem [1,5,6].

Leczysz się na depresję? O tym musisz pamiętać!

1. Podczas wizyty poinformuj lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach oraz suplementach diety. Jest to ważne, ze względu na poważne ryzyko interakcji między lekami.
2. Leki antydepresyjne dają efekt terapeutyczny po 2-4 tygodni (nie spodziewaj się efektów po kilku dniach terapii).
3. Pierwsze tygodnie leczenia mogą być trudne ze względu na pojawiające się działania niepożądane leków. Poproś bliskich, przyjaciół o wsparcie i nie przerywaj terapii.
4. Leki przyjmuj o stałych porach, zgodnie z zaleceniami lekarza psychiatry. Nigdy nie zmieniaj dawki oraz częstotliwości dawkowania na własną rękę.
5. Nastaw się na długotrwałe leczenie (około 180 dni i więcej) pamiętając o fakcie, że leki przeciwdepresyjne nie uzależniają.
6. Pod żadnym pozorem nie odstawiaj leków z dnia na dzień. Może wystąpić wówczas zagrażający twojemu zdrowiu i życiu zespół odstawienny (objawy to m.in.: zaburzenie świadomości, zaburzenie widzenia, omamy wzrokowe i słuchowe, silne napady lęku i agresji, otępienie, objawy grypopodobne, silne pocenie się, problemy z chodzeniem, splątanie, utrata przytomności, drgawki, myśli samobójcze).

Kondycja psychiczna Polaków a pandemia

W październiku 2020 roku, w ramach kampanii #NASZAwtymGŁOWA, Instytut LB Medical wraz z SW Research przeprowadził badanie ankietowe “Kondycja psychiczna Polaków” wśród 1046 respondentów. Wyniki sondażu są jednoznaczne — co drugi Polak w ostatnich 2 latach doświadczył obniżenia nastroju trwającego dłużej niż kilka dni, a 65% osób biorących udział w badaniu, w ostatnich 2 latach doświadczyła wyczerpania i zmęczenia.   

Analizując wyniki badania, można wysunąć wnioski, że obecnie na kondycję psychiczną Polaków wpływają między innymi:

• sytuacja finansowa — 66% respondentów zadeklarowało o wysokim lub decydującym wpływie,
• sytuacja w domu, relacje z bliskimi — 63%; 
• problemy najbliższych — 62%,
• zdrowie — 61%,
• sytuacja w pracy — 60%,
• relacje z przyjaciółmi, znajomymi — 54%,
• sytuacja epidemiczna związana z COVID-19 — 50%, 
• sytuacja na rynku pracy — 46%. 

Niestety, depresja jest nadal tematem tabu i boimy się przyznać się do choroby. Aż 40% respondentów nie skorzystało ze zwolnienia lekarskiego w związku ze zdiagnozowaną depresją, podając za przyczynę takiego postępowania wstyd, lęk przed utratą pracy, bycie ocenionym przez innych.

Gdzie szukać pomocy z depresją?

Teraźniejszość nas nie rozpieszcza. Wciąż trwająca epidemia koronawirusa, niezaplanowana izolacja od bliskich, lęk przed zachorowaniem, ograniczony kontakt bezpośredni z ludźmi, rówieśnikami (praca zdalna, nauka zdalna), dezinformacja, teorie spiskowe, brak poczucia bezpieczeństwa, brak odpoczynku, utrata bliskich, utrata pracy — to tylko nieliczne czynniki, które mogą niekorzystnie wpływać na zdrowie psychiczne.

Jeśli obserwujesz u siebie trwający niezmiennie spadek nastroju, anhedonię (brak odczuwania przyjemności), stronisz od kontaktów z ludźmi, masz poczucie beznadziei, a codzienne “wstanie z łóżka” jest problemem, nie bój się wyciągnąć rękę po pomoc. Samo nie przejdzie! Nie naciśniesz przycisku “wyloguj” i smutek nagle zniknie. Pamiętaj, że zawsze możesz porozmawiać o swoich dolegliwościach i samopoczuciu ze swoimi bliskimi, z zaufanym przyjacielem,  lekarzem czy nawet z farmaceutą. Jeśli jednak preferujesz kontakt anonimowy, skorzystaj z następujących propozycji profesjonalnego wsparcia: 

• 116 123 — Telefon Zaufania dla Osób Dorosłych w Kryzysie Emocjonalnym, bezpłatnie, czynny w godzinach: 14.00-22.00
• 116 111 — Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży, bezpłatnie, czynny całą dobę,
• 22 594 91 00 — Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji,  czynny środę i czwartek w godzinach: 17.00-19.00.
• 800 108 108 — Telefon wsparcia, czynny od poniedziałku do piątku w godzinach: 14.00-20.00,
• 22 635 09 54 — Telefon zaufania dla osób starszych, czynny w poniedziałki, środy i czwartki w godzinach: 17.00-20.00 

Jak pomóc choremu na depresję?

1. Zachęć bliską osobę do kontaktu z lekarzem, psychoterapeutą i zaoferuj, że udasz się z nią na wizytę.
2. Jeśli bliska osoba przyjmuje leki przeciwdepresyjne, dopilnuj, by stosowała je zgodnie, z zaleceniami lekarza (jeśli leki kończą się, pomóż skontaktować się z lekarzem w celu wypisania nowej recepty).
3. Bądź cierpliwy i wytrwały. Powrót do zdrowia bliskiej Ci osoby może potrwać nawet kilka miesięcy.
4. Pomóż w codziennych obowiązkach, dopilnuj, by chory miał odpowiednio zbilansowaną dietę oraz dbał o jakość snu.
5. Zachęcaj do regularnej aktywności fizycznej, zaproponuj spacer czy przejażdżkę rowerową.
6. Jeśli bliska Ci osoba rozważa samookaleczenie, bądź już raz targnęła się na swoje życie, nie zostawiaj jej samej. Jeśli zauważasz pogorszenie się stanu zdrowia, skontaktuj się z lekarzem prowadzącym terapię bliskiej Ci osoby, a w międzyczasie usuń z zasięgu chorego ostre i niebezpieczne przedmioty i zabezpiecz domową apteczkę.
7. Zadbaj również o siebie — staraj się nadal robić to, co daje Ci radość i wewnętrzny spokój.

„Dla tych, którzy błąkali się po ciemnych borach depresji i znają jej niewysłowioną, agonalną naturę, ich powrót z otchłani jest jak droga poety, wspinającego się krok po kroku z czarnych czeluści piekieł, aby w końcu wydostać się na „jasny świat”, gdzie każdy, kto powrócił do zdrowia, prawie zawsze odzyskuje wewnętrzną równowagę i zdolność odczuwania radości.” — William Styron, Dotyk ciemności: kronika obłędu.