Większość starszych osób stosuje przewlekle różne produkty lecznicze. Ich ilość jest uzależniona od liczby chorób na jakie cierpi dana osoba. Niestety, im większa ilość przyjmowanych leków, tym większe ryzyko popełnienia różnych błędów w terapii. Może to być niestosowanie się do lekarskich zaleceń, bądź brak odpowiedniej wiedzy na temat swoich medykamentów. Jednak czasami są to również interakcje lekowe.

Niestosowanie się do poleceń lekarza

Wykorzystuje się kilka pojęć do opisania zachowań pacjenta w kontekście przestrzegania zaleceń lekarskich. Niestety nie mają one odpowiedników w języku polskim.

1. Adherence — całościowa współpraca chorego z lekarzem, biorąca pod uwagę pełną strategię leczenia, jak np. modyfikacja stylu życia, aktywność fizyczna, czy dieta.
2. Compliance — przestrzeganie zaleceń medycznych w odniesieniu do systematycznego przyjmowania odpowiednich dawek substancji o właściwej porze. Według raportów amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (Food and Drug Administration) 30-50% pacjentów nie stosuje się ściśle do rekomendacji lekarskich, co zwiększa ryzyko nieefektywności terapii i może doprowadzić nawet do zgonu.
3. Persistence — wytrwałość w przyjmowaniu leków. Dotyczy zarówno krótkotrwałego leczenia, np. infekcji, jak i chorób przewlekłych. Zbyt szybkie przerywanie terapii ma miejsce zazwyczaj kiedy stan pacjenta się poprawia (m.in. leczenie antybiotykiem czy furaginą) lub jeśli choroba jest bezobjawowa (np. hipercholesterolemia) [1].

Brak wiedzy co przyjmujemy

Według FDA nawet 60% pacjentów nie potrafi podać nazwy leków, które przyjmuje. Tym samym trudniej jest się orientować jaką substancję czynną zawierają stosowane preparaty i jak dokładnie działają. Oczywiście jest to zrozumiałe, bo nie każdy musi być medycznie wykształcony. Bez odpowiedniej wiedzy mogą jednak pojawiać się błędy farmakoterapii. Przykładowe wymieniono poniżej:

1. Dublowanie tabletek z tą samą substancją czynną, co grozi przedawkowaniem. Mogą być przepisane na receptę przez różnych specjalistów (często pod inną nazwą jako odpowiedniki) lub stosowane przez pacjenta na własną rękę jako preparaty OTC czy suplementy diety, np. Potazek i Kalipoz (potas), Ibum i Nurofen (ibuprofen).
2. Przyjmowanie leków niezgodnie ze wskazaniem. Zdarza się, że kupujemy jakiś produkt, bo słyszeliśmy, że wyleczył sąsiadkę czy koleżankę. Niestety nie zawsze oznacza to, że i nam pomoże. Nasz stan zdrowia może być zupełnie inny i wymagać konsultacji medycznej. Ponadto czasem nazwa preparatu może lekko wprowadzać w błąd, np. Figura 1 — jest przeznaczona do krótkotrwałego używania jako środek przeczyszczający w zaparciach, a nie specyfik na smukłą sylwetkę [1-2].
3. Stosowanie bez konieczności „osłony” po zakończeniu terapii lekami przeciwzapalnymi. Należy też rozróżniać leki osłonowe przy zażywaniu antybiotyku (probiotyki) oraz leków przeciwbólowych (inhibitory pompy protonowej, np. Polprazol Max, Nolpaza Control).
4. Pomijanie dawek z powodu irracjonalnych obaw przed skutkami ubocznymi, np. statyn, sterydów (czytaj więcej: Statyny i obawa przed działaniami niepożądanymi).

Za mała lub zbyt duża dawka

Czasami mamy tendencję do przyjmowania za dużej ilości tabletek, m.in. leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych. Myślimy, że szybciej poczujemy ulgę. Dla ibuprofenu (np. Ibuprom, MIG) dawka 400 mg powinna być maksymalną dawką jednorazową, podawaną nie częściej niż co 6-8 h (dla osoby dorosłej). Wypicie na raz dwóch saszetek Gripex Hot Max również nie przyspieszy obniżenia gorączki, a w dłuższej perspektywie może zaszkodzić naszej wątrobie. Maksymalna dawka jednorazowa paracetamolu (Gripex, Theraflu, Apap) to 1 gram, a dobowa — 4 gramy. Z drugiej strony czasem ilość substancji czynnej może być zbyt mała. Przyjmowanie profilaktycznie 1 tabletki furaginy (50 mg), Uroseptu czy Sinupretu prawdopodobnie nie okaże się efektywne. Prawidłowe dawkowanie tych preparatów zgodnie z charakterystyką postaci leku to 2 tabletki 3 razy dziennie. W razie wątpliwości co do stosowania produktu, zawsze warto zapytać lekarza lub farmaceutę [3-8].

Polipragmazja — wielolekowość

Jest to rutynowe przyjmowanie 5 lub więcej leków jednocześnie, włączając preparaty dostępne bez recepty (tzw. OTC) i suplementy diety. Zgodnie z raportem NFZ dotyczy aż ⅓ Polaków po 65 r.ż. Na wiele chorób przewlekłych stosuje się terapię skojarzoną i często jest to konieczne. Problem zaczyna się, gdy ilość leków i zasadność ich stosowania wymyka się spod kontroli (czytaj więcej: Polipragmazja, czyli gdy pacjent przyjmuje zbyt dużo leków). Powoduje to zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, interakcji lekowych oraz zmniejszenia efektywności terapii. Czasem jest skutkiem leczenia przez wielu specjalistów i przepisywaniu nowych leków bez spojrzenia całościowo na farmakoterapię pacjenta. Nie pozostaje bez winy efekt reklamy leków OTC, wyrobów medycznych czy suplementów. Chory zaczyna leczyć się sam i dokłada sobie kolejne tabletki, o których uzdrawiającym działaniu dowiedział się z telewizji [9-11].

Prowokowanie interakcji lekowych

Interakcją nazywamy wzajemne oddziaływanie dwóch lub więcej substancji, które powoduje zmianę ich indywidualnych właściwości lub łącznego efektu. Na związek aktywny zawarty w leku mogą wpływać inne produkt lecznicze, suplementy diety, składniki pożywienia, alkohol, czy używki. Jeśli pacjent nie zostanie poinformowany jak przyjmować zaordynowany preparat i czego unikać przy jego stosowaniu, może to skutkować obniżeniem efektywności leczenia.

Interakcje możemy podzielić na:

1. Farmakokinetyczne — wpływ na różne fazy „przemieszczania” się leku w organizmie, zaczynając od wchłaniania, poprzez dystrybucję i metabolizm, a kończąc na wydalaniu.
2. Farmakodynamiczne — zmiana działania leku na organizm, zależna od stężenia substancji. Wyróżniamy wpływ dodatni — synergizm oraz przeciwstawny — antagonizm [12].

Interakcje leku z jedzeniem

Część leków można brać niezależnie od pożywienia. Jednak dla właściwego stosowania wielu substancji czynnych istotna jest pora, a nawet rodzaj posiłku przyjmowanego w trakcie terapii. Szczególnie gdy zaczynamy leczenie nowym preparatem, warto zapytać lekarza lub farmaceuty, kiedy poprawnie zażywać dany produkt leczniczy i ewentualnie z czym go nie łączyć. Powinniśmy tylko wiedzieć… co to znaczy przed jedzeniem lub po? Jaki właściwie dystans zachować?

Określenie „przed posiłkiem” sygnalizuje zazwyczaj 30-60-minutowy odstęp między dawką preparatu a przyjęciem pokarmu. Czasem konieczna jest dłuższa przerwa, czyli stosowanie leku po całonocnym poście, np. w przypadku lewotyroksyny (hormon tarczycy – Letrox, Euthyrox) czy bisfosfonianów (na osteoporozę – Ibandronat Apotex, Ostenil 70). „Po posiłku” oznacza tuż po zakończeniu jedzenia albo w trakcie.

Skutki nieodpowiedniej pory przyjmowania lub rodzaju pokarmu

1. Zmniejszenie wchłaniania leku.

• Pokarm może obniżyć przyswajanie niektórych substancji czynnych. Przykładem może być ciprofloksacyna (często przepisywany chemioterapeutyk w zakażeniach dróg moczowych, np. Cipronex, Ciprinol). Należy stosować ją przed posiłkiem.
• Brak pożywienia może utrudnić substancji aktywnej osiągnięcie odpowiedniego stężenia we krwi lub zwiększyć ryzyko działań niepożądanych. Preparaty drażniące błonę śluzową żołądka należy przyjmować po posiłku, np. z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ – m.in. Nimesil, Ketonal). Lepiej z jedzeniem wchłaniają się przykładowo: ryboflawina (witamina B2), koenzym Q czy witaminy A, D, E, K.

2. Zwiększenie przyswajania substancji — może być pożądane, np. w przypadku witamin z przykładu powyżej albo szkodliwe. Wzrost wchłaniania np. propranololu czy metoprololu (Metocard) z bogatotłuszczowym posiłkiem może doprowadzić do bradykardii i hipotonii, czyli zwolnienia rytmu serca i niedociśnienia (zawroty głowy, zaburzenia równowagi).

3. Wiązanie składnika leczniczego w nieaktywne kompleksy. Przykładem są tetracykliny (Doxycyclinum TZF, Unidox Solutab), fluorochinolony (Levoxa, Cipropol) — nie wolno ich podawać z nabiałem czy preparatami wapnia, magnezu, żelaza, cynku, lub glinu. Lek należy przyjąć przed lub co najmniej 2 godziny po posiłku.

4. Adsorpcja na powierzchni wielkocząsteczkowego związku. Można tutaj wyróżnić błonnik (płatki zbożowe) i pektyny (wielocukier w owocach), które utrudniają wchłanianie m.in. digoksyny (Digoxin Teva), amitryptyliny (Amitryptylinum VP).

5. Konkurencja o wiązania z albuminami osocza i transport we krwi. Przykładem jest L-Dopa (aminokwas stosowany w chorobie Parkinsona – Madopar, Nakom). Nie powinna być podawana z posiłkiem białkowym ze względu zmniejszenie jej wchłaniania z przewodu pokarmowego.

6. Zakłócenie mechanizmu działania leku. Spożywanie dużej ilości warzyw, bogatych w witaminę K może osłabić działanie preparatów przeciwkrzepliwych, będących jej antagonistami (Warfin, Acenocumarol WZF, Sintrom).

7. Interakcje na etapie metabolizmu. Soki owocowe — szczególnie grejpfrutowy i pomarańczowy hamują przetwarzanie w organizmie niektórych substancji, np. atorwastatyny (np. Atoris, Torvacard), sildenafilu (Inventum, Maxigra Go), czy cyklosporyny (Equoral). Może to spowodować podwyższone stężenie leku w organizmie i zwiększone ryzyko działań niepożądanych [12-13].

Leki a używki

Interakcje z alkoholem

Oczywiste powinno być, że nie popijamy leków alkoholem. Jednak zdarza się, że podczas zakrapianej imprezy boli nas głowa lub kończymy kurację antybiotykiem i zastanawiamy się, czy to źle, że przyjmiemy tabletkę. Etanol może zwiększać lub zmniejszać stężenie substancji leczniczej we krwi. Podobnie leki mogą wpływać na jego metabolizm i nasilać niepożądane działania trunku. Jeśli chodzi o przeciwbólowe NLPZ-y (np. Dexak, Nalgesin), mogą one w połączeniu z alkoholem zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i niewydolności nerek. Paracetamol wchodzi w bardzo szkodliwą szczególnie dla wątroby interakcję — tworzy się toksyczny związek NAPQI (N-acetyloparabenzochinoimina).

Antybiotyków z alkoholem nie powinniśmy przyjmować, gdyż może to powodować zmniejszenie efektywności terapii (np. obniżone wchłanianie tetracyklin), a przez to powstawanie antybiotykooporności. Przyjmowanie niektórych antybiotyków z etanolem może również wywołać tzw. reakcję disulfiramową, np. cefalosporyn (Duracef, Bioracef), metronidazolu, czyli spotęgowanie działań niepożądanych napoju (nudności, wymioty, ból głowy, uderzenia gorąca) [14-15] (czytaj także: Antybiotyki — 9 najczęściej zadawanych pytań).

Interakcje z kofeiną

Kawa, herbata, napoje energetyzujące — zawierają alkaloidy, takie jak kofeina, teina, które wchodzą w interakcje z lekami. Mogą wiązać w trwałe kompleksy niektóre minerały w postaci jonów, np. magnez, żelazo, tym samym obniżając ich przyswajanie w organizmie. Ponadto u chorych stosujących teofilinę (lek na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, np. Euphyllin Long, Theospirex), kofeina może zwolnić metabolizm leku, przez co wzrośnie jego stężenie we krwi i działania niepożądane. Mogą pojawić się bóle głowy, niepokój, tachykardia, zaburzenia snu. Ponadto, niektóre leki zawierają w swoim składzie alkaloid kawy (np. Apap Extra, Coffepirine). Dodatkowa filiżanka tego pobudzającego napoju może spowodować nadmiar kofeiny w organizmie i przyczynić się do bezsenności, zaburzeń koncentracji, drażliwości, a nawet zaburzeń rytmu serca [12].

Palenie papierosów a leki

Sama nikotyna poprzez pobudzenie współczulnego układu nerwowego, może podnosić ciśnienie krwi. Jednak dym papierosowy zawiera o wiele więcej szkodliwych związków, np. wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, które mogą wchodzić w interakcje z przyjmowanymi substancjami leczniczymi. Przykładowo, palenie powoduje zwiększenie metabolizmu teofiliny. Konieczne jest więc podawanie dużo większych ilości substancji, aby osiągnąć efekt terapeutyczny. Podobnie z lekami przeciwpsychotycznymi (klozapina, olanzapina – Klozapol, Zolafren), przeciwarytmicznymi (propranolol, werapamil, amiodaron – Propranolol WZF, Isoptin, Cordarone) — zmniejsza się ich siła działania. Co ważne, porzucenie długotrwałego nałogu powinno wiązać się z korektą dawek stosowanych produktów leczniczych [16].

Interakcje lek-lek — przykłady

1. Synergizm — paracetamol lub kwas acetylosalicylowy z kofeiną. Alkaloid kawy przyspiesza rozpoczęcie działania oraz zwiększa skuteczność efektu przeciwbólowego paracetamolu. Równoważne zmniejszenie bólu jest możliwe po podaniu dawki o 40% niższej w porównaniu do leku jednoskładnikowego.
2. Antagonizm — digoksyna i zbyt duża ilość potasu. Zostaje utrudnione działanie leku nasercowego.
3. Zmiana wchłaniania wynikająca ze zmiany pH przewodu pokarmowego przez jeden z preparatów stosowanych na zgagę, np. IPP (Controloc, Bioprazol), blokery H2 (Famogast). Leki neutralizujące sok żołądkowy zmniejszają przyswajanie cząsteczek o budowie kwasowej, np. NLPZ.
4. Utrudnienie wchłaniania przez adsorpcję (węgiel leczniczy). Nie powinno się stosować żadnych leków dwie godziny przed i po zażyciu carbo medicinalis.
5. Zmniejszenie lub zwiększenie stężenia substancji w organizmie poprzez indukcję (pobudzenie) lub inhibicję (hamowanie) aktywności enzymów wątrobowych z rodziny CYP-450. Metabolizują one większość stosowanych leków. Lepiej okresowo odstawić jeden z preparatów (np. statyny) na czas przyjmowania drugiego (np. antybiotyku), aby zniwelować ryzyko przedawkowania. Przykładami induktorów są: fenobarbital (Bellergot, Luminalum), wyciągi z dziurawca, karbamazepina (Tegretol CR, Finlepsin). Spośród znanych inhibitorów można wymienić metronidazol, omeprazol (Helicid, Goprazol), amiodaron (Opacorden, Cordarone), klarytromycynę (Klacid, Fromilid). Należy rozważyć przyjmowanie tych substancji w możliwie największym odstępie od innych preparatów, by zniwelować potencjalne interakcje.
6. Wypieranie leków z połączeń z białkami. Niektóre leki mają duże powinowactwo do albumin krwi. Jeśli przyjmuje się jednocześnie takie substancje, konkurują one ze sobą o cząsteczki transportujące i zaburzają wzajemną dystrybucję do miejsca działania, np. metotreksat (Metotab, Trexan), digoksyna i stosowanie NLPZ. Może to doprowadzić do wzrostu stężenia wolnej substancji we krwi oraz zwiększenia toksyczności tych preparatów [17-18].

Podsumowanie

Rolą lekarzy i farmaceutów powinno być kontrolowanie leczenia pacjenta i czuwanie nad efektywnością farmakoterapii. Chorego należy poinformować jak stosować lek, z czym można go łączyć, a czego unikać. Odnosi się to zarówno do pożywienia, innych produktów leczniczych, suplementów jak i używek. Powinno się również co jakiś czas kontrolować całościową farmakoterapię pacjenta z uwzględnieniem potencjalnych interakcji lekowych oraz zasadności stosowania wszystkich preparatów. Taki cel przyświeca powoli wdrażanej w Polsce opiece farmaceutycznej. Dłuższe rozmowy z farmaceutą w bardziej komfortowych warunkach niż przy okienku w aptece oraz przeglądy lekowe mogłyby zapobiec wielu problemom. Często łatwo wyeliminować działania niepożądane leków poprzez właściwe stosowanie z pokarmem lub o odpowiedniej porze dnia. W razie wątpliwości czy dobrze przyjmujemy produkty lecznicze, warto zasięgnąć rady lekarza lub farmaceuty.