Mukowiscydoza — co to za choroba?

Mukowiscydoza nazywana jest również zwłóknieniem wielotorbielowatym (ang. cystic fibrosis, CF). Jest ona ciężką chorobą o podłożu genetycznym, prowadzącą do zaburzeń pracy m.in. płuc, jelit, trzustki czy wątroby. Częstotliwość występowania mukowiscydozy w Polsce szacuje się na ok. 1:3500-5000 urodzonych dzieci. Wszystkie dzieci urodzone w Polsce po lipcu 2009 roku, są poddawane przesiewowym testom w kierunku mukowiscydozy [1-3].

Mukowiscydoza a dziedziczenie po rodzicach — czy istnieje taka zależność?

Mukowiscydoza jest spowodowana mutacją genu CFTR, w literaturze opisano już niespełna 2000 różnych mutacji tego genu podzielonych na 5 grup. W Polsce najczęściej spotykana jest mutacja deltaF508. Mukowiscydoza jest dziedziczona autosomalnie recesywnie, dlatego u dziecka musi wystąpić mutacja obu alleli na chromosomach 7, aby zachorowało. Gen ten jest odpowiedzialny za kodowanie białka będącego kanałem chlorkowym w błonie komórek nabłonka. Uszkodzenie tego genu powoduje zaburzenie transportu jonów chlorkowych i zwiększenie wchłaniania zwrotnego do komórki jonów sodowych i wody. W konsekwencji śluz i inne wydzieliny, które są obecne m.in. w drogach oddechowych, narządach płciowych czy trzustce, są znacznie bardziej gęste i lepkie.

Reasumując, aby dziecko mogło zachorować na mukowiscydozę, obydwoje rodzice muszą być nosicielami uszkodzonego genu i przekazać go dziecku. Oznacza to również, że nie każde dziecko takich rodziców (będących nosicielem genu) będzie chore. Warto wspomnieć, że ok. 2-5% populacji ludzkiej jest nosicielem zmutowanego genu powodującego mukowiscydozę [1,2].

Jak diagnozuje się mukowiscydozę?

Wczesna diagnoza mukowiscydozy umożliwia niezwłoczne wdrożenie właściwego leczenia. Na czas diagnozy największy wpływ ma obecność programów badań przesiewowych u noworodków. Spośród prawie czterech milionów dzieci urodzonych rocznie w Stanach Zjednoczonych, aż 98% z nich jest testowanych w pierwszych dwóch dniach życia pod kątem różnych zaburzeń genetycznych i metabolicznych, w tym właśnie mukowiscydozy.

Podobnie sytuacja przedstawia się w Europie. Ze względu na obecność programów przesiewowych w krajach europejskich, średni wiek diagnozowania mukowiscydozy wynosi niecały rok, a dokładniej 10 miesięcy, przy czym aż u 75% pacjentów diagnoza jest stawiana przed ukończeniem 6. miesiąca życia [4]. Co więcej, sam przesiew jest skuteczny, a znaczna część pacjentów ma zlecone dodatkowe badania potwierdzające lub wykluczające chorobę w ośrodku leczenia mukowiscydozy już na przełomie pierwszego i drugiego miesiąca życia dziecka. Warto jednak mieć na uwadze, że badania przesiewowe mogą dawać ujemny wynik, mimo obecności choroby. Sytuacja ta jest jednak marginalna, a mukowiscydoza w pierwszym teście pozostała niewykryta u około kilkunastu pacjentów na 5 milionów przebadanych na tę chorobę od 2006 roku [7].

Jakie są objawy mukowiscydozy u dzieci i dorosłych?

Najczęstsze objawy mukowiscydozy u dzieci i dorosłych to:

• często występujące zapalenia płuc oraz nawrotowy lub wręcz stale występujący kaszel z odkrztuszaniem;
• słyszalny świst i trudności przy oddychaniu;
• długotrwałe i ciągle nawracające zapalenia zatok;
• niski wzrost, wolny przyrost masy ciała, nieprawidłowy rozwój dziecka oraz nieproporcjonalnie duży obwód brzucha w stosunku do wymiarów reszty ciała;
• częste bóle brzucha, zaparcia, biegunki oraz tłuszczowe stolce wydzielające przykrą woń;
• zasadowica hipochloremiczna;
• słony posmak skóry;
• może prowadzić do niepłodności u mężczyzn [1,2]

Jak przebiega mukowiscydoza?

U różnych pacjentów choroba może mieć znaczne różnice w nasileniu objawów czy częstości ich występowania. Może mieć łagodny przebieg, kiedy choroba atakuje tylko jeden narząd albo wręcz przeciwnie – ciężki przebieg, kiedy zaatakowanych zostaje wiele narządów ciała.

Typowy przebieg mukowiscydozy objawia się narastającym upośledzeniem drożności układu oddechowego, podwyższonym poziomem chlorków w pocie oraz niewydolnością trzustki. Jeżeli chodzi o układ oddechowy, to wytwarzany w przebiegu choroby śluz blokuje drogi oddechowe, co stwarza warunki optymalne do rozwoju różnych infekcji. Powtarzające się często infekcje dróg oddechowych w konsekwencji prowadzą m.in. do zwłóknienia płuc, polipowatości nosa, częstych bólów głowy czy ropnego kataru.

W obrębie trzustki dochodzi do zatkania jej przewodów, powodując tym samym problemy z transportem enzymów trawiennych do jelit i w konsekwencji niewystarczające przyswajanie składników odżywczych z pokarmu. Dodatkowo większość mężczyzn i co piąta kobieta cierpiących na mukowiscydozę są bezpłodni. Również szansa poronienia u kobiet jest znacznie większa. Dochodzą do tego również nieregularne miesiączki.

Do innych powikłań występujących w przebiegu mukowiscydozy należą m.in.: powiększenie wątroby i śledziony, lub marskość wątroby, cukrzyca, nadciśnienie wrotne czy osteoporoza [1,2].

Leczenie mukowiscydozy — jak wygląda?

Obecnie całkowite wyleczenie mukowiscydozy jest niemożliwe. Aktualnie dostępne terapie obejmują grupę metod leczenia ukierunkowanych na opanowanie określonych objawów i powikłań (tzw. leczenie standardowe – objawowe) oraz terapie modulatorami CFTR ukierunkowanymi na przyczynę choroby, tj. defekt czynności białka CFTR. Terapie oparte na lekach z grupy modulatorów CFTR stanowią istotny postęp w terapii mukowiscydozy.

Jako że mukowiscydoza jest chorobą genetyczną, nie ma możliwości profilaktyki innej, niż wykonanie testów genetycznych, które sprawdzą, czy potencjalni rodzice planujący potomstwo są nosicielami wadliwych genów. W przypadku gdy zdiagnozowano mukowiscydozę, bardzo ważne jest szybkie rozpoczęcie terapii, rehabilitacji oddechowej i zastosowanie odpowiedniej diety. Im szybciej rozpocznie się codzienne oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny, tym lepsze rokowania.

Pacjenci chorujący na mukowiscydozę są w grupie ryzyka rozwoju niedożywienia. Odpowiednia dieta jest konieczna, ponieważ zaburzenia działania wątroby i trzustki w przebiegu tej choroby mają wpływ na trawienie i przyswajanie składników odżywczych. Przełomem w leczeniu było określenie diety pacjenta z mukowiscydozą jako wysokokalorycznej i wysokotłuszczowej, co istotnie wpływa na stan odżywienia pacjenta. Obecnie zwraca się jednak szczególną uwagę, aby dodatkowe kalorie i porcje tłuszczów pochodziły z wartościowych źródeł.

W pierwszych miesiącach życia dziecka chorego na mukowiscydozę zalecane jest wyłączne karmienie piersią; jeśli nie jest ono możliwe, należy włączyć mieszanki modyfikowane [5]. W przypadku starszych dzieci i dorosłych pacjentów, Amerykańska Akademia Żywienia i  Dietetyki opublikowała w 2020 roku zalecenia żywieniowe, w  których pojawiło się sformułowanie, że dieta w mukowiscydozie powinna opierać się na wyborze tzw. „zdrowych produktów”. Autorzy sugerują, że dla wszystkich osób z  mukowiscydozą uzasadnione jest spożywanie produktów, które wiążą się z pozytywnymi skutkami zdrowotnymi w populacji ogólnej.

Zaleca się więc włączenie do ich diety: warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych, owoców morza, jaj, roślin strączkowych, orzechów i  nasion, produktów mlecznych, mięsa i drobiu. Sam wybór zależy od indywidualnej tolerancji i preferencji pacjenta. Zalecenia żywieniowe dla chorych na mukowiscydozę stają się tym samym bliskie do tych w populacji ogólnej. Samo odżywianie chorego powinno być prowadzone pod kontrolą zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego powinien wchodzić lekarz i dietetyk [6].

Jakie są leki na mukowiscydozę?

W leczeniu mukowiscydozy stosuje się leki rozrzedzające wydzielinę płuc, rozszerzające oskrzela, usprawniające przyswajanie i trawienie pokarmów oraz wspomagające funkcje trzustki i wątroby [1]. Te grupy leków wpływają na objawy choroby, jednak nie zwalczają jej przyczyny. Postęp medycyny i farmacji przyniósł jednak w ostatnich latach rezultat w postaci tzw. modulatorów CFTR, czyli leków wpływających na przyczynę mukowiscydozy.

Jak wspomniano, najlepsze efekty leczenia mukowiscydozy dają leki przyczynowe. Odkryciu genu CFTR w 1989 r. pozwoliło rozpocząć badania w kierunku terapii przyczynowej. Na rynku dostępne są leki zawierające elexacaftor, tezacaftor, lumacaftor i iwacaftor. Mogą być one stosowane łącznie, lub w monoterapii, jak np. iwacaftor. Ze względu na różnorodność mutacji genu CFTR na chwilę obecną nie udało się stworzyć leku, który byłby skuteczny u wszystkich pacjentów. Wymienione leki działają poprzez modulowanie uszkodzonego białka CFTR, które przez to zaczyna działać poprawnie. Jak się okazuje, część pacjentów nie ma tego białka. Z tego względu w ich przypadku takie leczenie nie będzie skuteczne [1].

Czy przyczynowe leki na mukowiscydozę mają refundację?

Od kilku lat pacjenci w Polsce mają dostęp do nowoczesnych przyczynowych leków na mukowiscydozę: Kaftrio (pacjenci powyżej 12. roku życia), Symkevi (pacjenci powyżej 6. roku życia) i Orkambi (pacjenci powyżej 2. roku życia). Niemniej sam wiek nie jest jedynym kryterium doboru leku u pacjenta. Równie istotnym czynnikiem jest występująca mutacja. Wymienione leki są dość szeroko dostępne, jednak ograniczeniem w ich stosowaniu jest występująca w Polsce refundacja na te leki, która nie jest tożsama z rejestracją europejską.

Według zaleceń EMA, lek Kaftrio jest dostępny dla pacjentów z najczęstszą mutacją del508 (około 81% europejskich chorych) powyżej 6. roku życia i drugą jakąkolwiek mutacją, w Polsce zaś lek ten jest dostępny dla pacjentów powyżej 12. roku życia z mutacją del508 i z drugą mutacją selektywnie określoną. W związku z tym, aktualnie leczeniem przyczynowym jest objęta zaledwie połowa polskich pacjentów (ok 1 tysiąc). Gdyby polska refundacja odpowiadała europejskim wytycznym, terapia przyczynowa mogłaby być dostępna dla kolejnych kilkuset pacjentów [4].

Ile kosztują leki na mukowiscydozę?

Przed wprowadzoną 1 marca 2022 r. refundacją, roczny koszt terapii pacjenta terapią skojarzoną lekami Kaftrio i Kalydeco wynosił nawet ok. miliona złotych, jednak był  to koszt nieosiągalny dla większości pacjentów. Aktualne obwieszczenie Ministra Zdrowia przedstawia kilkadziesiąt refundowanych leków przeznaczonych dla pacjentów z mukowiscydozą. Część terapii dostępna jest także w ramach programów lekowych, które są prowadzone przez specjalne ośrodki leczenia mukowiscydozy [4].

Gdzie szukać pomocy?

Fundacja Mukobohaterowie powstała, aby zapewnić wsparcie dla osób chorych na mukowiscydozę i ich rodzin. Prowadzi projekty, które mają na celu pomoc opiekunowi po diagnozie dziecka. Zapewnia wsparcie psychologa, innych rodziców, a także  duchownego, po to aby rodziny, w których pojawia się trudne wyzwanie nie były osamotnione, a chory od pierwszych chwil życia uzyskał adekwatną pomoc. Organizacja zwiększa świadomość społeczną o mukowiscydozie.

W 2022 roku opublikowała film Mukobohaterowie, który pokazuje oblicze choroby na tle dostępu do modulatorów CFTR dla części chorych. Fundacja prowadzi także podcasty, w których w przystępny sposób edukuje nie tylko osoby ze środowiska chorych. Dba także o interesy chorych, którzy jako osoby z często niewidoczną na zewnątrz niepełnosprawnością borykają się z licznymi wyzwaniami – nie tylko zdrowotnymi. Zabiega nie tylko o potrzebne, często bardzo drogie leczenie (w szczególności o dostęp do leków sierocych), ale także o udział chorych w życiu społecznym (ograniczony ze względu na obowiązujące regulacje prawne oraz specyfikę choroby). Fundacja Mukobohaterowie tworzy społeczność mukobohaterów – to nie tylko chorzy, opiekunowie, bliscy, ale także darczyńcy, wolontariusze i wszyscy zainteresowani wsparciem osób borykających się z rzadkimi schorzeniami.

Podsumowanie

W Polsce żyje około 2000 pacjentów z mukowiscydozą. Jest to bardzo ciężka, nieuleczalna choroba, która – dzięki wprowadzonej refundacji na leki przyczynowe – może zmienić status z choroby śmiertelnej, na przewlekłą. Leki te są szansą na znacznie dłuższe życie oraz zmniejszenie powikłań dla pacjentów z tą chorobą. Jednocześnie warto zaznaczyć, że wciąż trwa szereg badań klinicznych, których celem jest dostarczenie terapii dla tych chorych, dla których modulatory CFTR są nieskuteczne.