Czym jest konflikt serologiczny?

Każdy z nas rodzi się z określoną grupą krwi, jaką odziedziczył po jednym z rodziców. Dana grupa to zestaw antygenów A, B lub AB. Jeśli w zestawie nie występuje żaden z wymienionych antygenów, grupę krwi określa się jako 0. U ok 85% ludzi na powierzchni czerwonych krwinek występuje dodatkowy antygen — antygen D nazywany potocznie Rh(+). U pozostałych takiego antygenu nie ma i ich grupę krwi określamy jako Rh(-). O konflikcie serologicznym mówimy wtedy, gdy matka ma grupę krwi inną niż rozwijające się w niej dziecko i dochodzi do ich wymieszania się. Na skutek tego może dojść do wytwarzania przez organizm matki przeciwciał zagrażających życiu dziecka [1].

Rodzaje konfliktów

Konflikt serologiczny w obrębie grup Rh — konflikt, który występuje najczęściej i któremu poświęcimy najwięcej uwagi w tym artykule. Pojawia się gdy ciężarna ma grupę Rh(-), a dziecko grupę odmienną — odziedziczoną po ojcu Rh(+). 

Konflikt serologiczny w obrębie głównych grup krwi A, B, AB i 0 — konflikt, który występuje w zakresie głównych grup krwi (A, B, 0). Gdy matka ma inną grupę krwi, a dziecko dziedziczy tą po ojcu, organizm matki może wytworzyć przeciwciała zagrażające dziecku.

Konflikt serologiczny w układach takich jak: Kell, Kidd, Duffy — to konflikt występujący niezwykle rzadko w zakresie innych układów antygenowych u matki i dziecka.

Konflikt płytkowy — niezgodność w zakresie antygenu HPA-1a obecnego na płytkach krwi u matki i dziecka. W tym przypadku organizm matki może wytwarzać przeciwciała przeciwkrwinkowe, ale skierowane przeciw płytkom krwi, nie krwinkom czerwonym dziecka. [1]

Występowanie

Szacuje się, że kobiet objętych najczęstszym typem konfliktu serologicznego (czyli tym zachodzącym w obrębie grup Rh) jest ok. 15% w populacji. Gdy ciężarna ma grupę Rh(-), a partner Rh(+), dziecko ma 50-60% szans, że dziedziczy grupę krwi po ojcu.

Mówi się, że już 0,1-0,5 ml krwi płodu może wywołać immunizację matki, tzn. „uczulenie” organizmu matki na antygen płodowy. Wówczas organizm ciężarnej zaczyna wytwarzać przeciwciała, które chcą zwalczyć „obce” krwinki. Najczęściej do przecieku i wymieszania się krwi dochodzi podczas porodu. Wytworzone w takiej sytuacji przeciwciała nie zagrażają dziecku z obecnej, zazwyczaj pierwszej ciąży. Do immunizacji może jednak dojść również podczas poronienia, przerwania ciąży, łyżeczkowania jamy macicy, zabiegów wewnątrzmacicznych, urazów brzucha (szczególnie w III trymestrze) czy krwawienia przedporodowego. Jeśli doszło do immunizacji na skutek jednej z wymienionych sytuacji, każda kolejna ciąża wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia konfliktu serologicznego między matką a dzieckiem o niezgodnych antygenach D. W konsekwencji może to prowadzić do rozpadu zdrowych krwinek płodu, następnie choroby hemolitycznej płodu oraz niedokrwistości o różnym nasileniu [1].

Konflikt serologiczny — harmonogram badań

W Polsce od wielu lat obowiązują standardy opieki około- i poporodowej nad kobietą ciężarną, które uwzględniają również profilaktykę konfliktu serologicznego. Kobieta już na samym początku ciąży (do 10 t.c.) kierowana jest na badanie morfologii krwi. Podczas badania oznacza się jej grupę krwi oraz obecność czynnika Rh. Jeśli kobieta jest Rh ujemna, prawie zawsze zostaje objęta programem profilaktyki konfliktu serologicznego. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy ojciec dziecka jest również Rh ujemny. O kwalifikacji, bądź nie do wspomnianej profilaktyki decyduje lekarz prowadzący.

W 21-26. t.c. kobieta powinna wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Rh. 28-30. t.c. to czas, kiedy kobiety kieruje się na podanie immunoglobuliny anty-D. Warunkiem podania immunoglobuliny anty-D jest oczywiście brak przeciwciał. Jeśli pierwsze badanie na obecność przeciwciał odbyło się np. w 21. t.c, pacjentce zleca się ponowne wykonanie badania tuż przed podaniem immunoglobuliny w okolicach 27. t.c. Jeżeli badanie wykaże, że kobieta posiada już przeciwciała — nie ma mowy o żadnej profilaktyce w czasie ciąży ani po ciąży, gdyż konflikt serologiczny jest już zrealizowany. Do immunizacji dochodzi najczęściej w 3. trymestrze ciąży. Stąd też bardzo ważne jest dopilnowanie właściwego czasu podania immunoglobuliny, czyli 28-30. t.c. [3].

Profilaktyka konfliktu serologicznego w praktyce

Profilaktyka konfliktu serologicznego to w głównej mierze podanie kobiecie ciężarnej zaraz po porodzie wspomnianej immunoglobuliny anty-D. Składa się ona z Immunoglobuliny G przeciwko antygenowi Rh(D) ludzkich erytrocytów i pozyskuje się ją z osocza krwi ludzkiej. Immunoglobulina anty-D wiąże płodowe krwinki krążące we krwi matki, zapobiegając w ten sposób „uczuleniu” matki na obce antygeny płodowe i wytworzeniu groźnych przeciwciał dla dziecka.

Podanie profilaktyczne (śródciążowe) w pierwszej ciąży następuje w 28-30. t.c. w dawce 300 mikrogramów.

Po urodzeniu dziecka o grupie krwi Rh(+) przez matkę Rh(-), zaleca się następujące dawki immunoglobuliny anty-D:

• 150 μg, jeżeli poród był fizjologiczny,
• 300 μg, jeżeli poród odbył się przez cesarskie cięcie, po porodach zabiegowych, w ciąży bliźniaczej, przy ręcznym wydobyciu łożyska.

Preparat ten podawany jest kobietom w ciągu 72 godzin po porodzie. Jeśli do organizmu kobiety przedostały się krwinki płodu, immunoglobulina anty-D neutralizuje je i kobieta nie wytworzy przeciwciał tak groźnych dla dziecka.

Warunkiem powtórzenia profilaktyki po ciąży jest urodzenia się dziecka z Rh+. Jeżeli urodzi się dziecko Rh- — nie musimy jej stosować. Natomiast ważne jest, aby po porodzie w przypadku zastosowania profilaktyki śródciążowej nie badać przeciwciał, ponieważ mogą one występować w organizmie. Jednak nie będą to przeciwciała wytworzone przez matkę, ale te podane przez nas.

Bardzo ważne jest, aby immunoglobulinę anty-D podać nie tylko w ciąży i podczas porodu, ale również po poronieniach, usunięciu ciąży pozamacicznej i inwazyjnych zabiegach wewnątrzmacicznych. Po: poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej, usunięciu ciąży pozamacicznej, podczas krwawienia podaje się [2,3]:

• 50 μg do 20. tygodnia ciąży, np. preparat GAMMA anty-D 50,
• 150 μg po 20. tygodniu ciąży, np. preparat GAMMA anty-D 150.

Immunoglobulina anty-D — dostępność w Polsce

Immunoglobulina anty-D, np. Rhophylac 300 jest preparatem refundowanym w Polsce od 1 stycznia 2018 roku. Niestety z refundacji tej mogą skorzystać głównie kobiety, których ciąże prowadzone są w ramach NFZ. Podanie domięśniowe następuje w gabinecie lekarskim przez pielęgniarkę położną lub lekarza po pozytywnej kwalifikacji, tj. po okazaniu aktualnego, negatywnego wyniku badania na obecność przeciwciał. Kobiety prowadzące ciążę w gabinetach prywatnych mogą wykupić receptę na preparat komercyjny, który podaje się w gabinecie lekarskim, jednak jest to koszt ok. 300-350 zł i nie podlega refundacji. Wyjściem pośrednim dla kobiet prowadzących ciążę w prywatnych gabinetach lekarskich jest zarejestrowanie się w Poradni Przyszpitalnej NFZ lub POZ przed 28. tygodniem ciąży i umówienie na jednorazową wizytę u lekarza ginekologa między 28. a 30. tygodniem ciąży celem podania wspomnianej immunoglobuliny anty-D [2,3].