Kluczowe dla zrozumienia funkcjonowania tych skomplikowanych (eko)systemów jest zdanie sobie sprawy z różnorakich zależności, jakie zachodzą między ich licznymi interesariuszami. Siła i rodzaje oddziaływań między populacjami biocenozy (czyli ożywionej części ekosystemu) są od wieków przedmiotem badań licznych przyrodników, biologów i ekologów. Badacze oraz eksperci zajmujący się systemem ochrony zdrowia nie mają tak wielu dobrze udokumentowanych i opisanych przykładów co wyżej wymienieni. Dlatego w wyjaśnianiu pewnych zjawisk dotyczących funkcjonowania systemu i rynku opieki zdrowotnej posłużę się terminologią zaczerpniętą od kolegów zajmujących się naukami przyrodniczymi.

System ochrony zdrowia a ekosystem

Najogólniej rzecz ujmując, zależności między interesariuszami (także systemu ochrony zdrowia) możemy podzielić na nieantagonistyczne i antagonistyczne. W pierwszym przypadku żadna ze stron nie ponosi szkody na skutek wzajemnych oddziaływań. Wyróżniamy wśród nich: mutualizm, protokooperację i komensalizm. Z kolei zależności antagonistyczne co do zasady uznawane są za niekorzystne dla jednej grupy funkcjonującej w danym systemie lub obydwu. Mamy więc tutaj do czynienia z konkurencją, pasożytnictwem, drapieżnictwem i amensalizmem. Wszystkie je można znaleźć w sektorze opieki zdrowotnej. Jako zadeklarowany optymista chciałbym się jednak skupić na kilku przykładach zależności nieantagonistycznych.

„Mutualizm”

Słowo „mutualizm” pochodzi od łacińskiego wyrazu „mutuus”, co oznacza „obustronny”, „pożyczony”, „wspólny” lub „wzajemny”. Zależność ta charakteryzuje się obopólnymi korzyściami o takim stopniu, jaki praktycznie wzajemnie uzależnia istnienie obydwu stron. Uważam, że najlepiej opisuje to stosunek między pacjentami a całą branżą ochrony zdrowia. Gdyby świadczeniobiorców (jakie to okropne słowo z nowomowy Narodowego Funduszu Zdrowia!) nie byłoby, istnienie wszystkich świadczeniodawców (szpitali, przychodni, lekarzy, pielęgniarek) oraz całego kanału dystrybucji leków (producenci, hurtownie, apteki) nie byłoby potrzebne. Taka utopia niestety ziści się dopiero, gdy – zgodnie z wiarą chrześcijańską – nastąpi niebo nowe i ziemia nowa, a „Bóg otrze z ich oczu wszelką łzę, a śmierci już odtąd nie będzie. Ani żałoby, ni krzyku, ni trudu”.

Na razie, zwłaszcza w pandemii, personel medyczny nie jest w stanie zaspokajać bieżących potrzeb wszystkich pacjentów. Rynek farmaceutyczny zaś nieustannie rośnie, w tempie kilku punktów procentowych rocznie. Gdyby jednak fachowców, sprzętu diagnostycznego i lekarstw zabrakło, chore osoby umierałyby zdecydowanie szybciej, a w konsekwencji populacja ludzkości drastycznie by się zmniejszała. Doświadczamy tego niestety od kilkunastu miesięcy w wyniku lockdownu ochrony zdrowia, czego efektem jest 75 000 więcej zgonów w roku 2020 niż w 2019. W roku 2021 te statystyki będą pewnie niestety jeszcze gorsze.

Trwała relacja, czyli pacjent i system ochrony zdrowia

Medycyna towarzyszy nam od zawsze i będzie z nami do końca, ponieważ (wbrew oczekiwaniom niektórych futurologów idealistów) zawsze będziemy chorować i umierać. W mediach społecznościowych można natknąć się na teorie spiskowe, zgodnie z którymi lekarzom i przemysłowi farmaceutycznemu nie zależy na całkowitym wyleczeniu nas, gdyż wtedy straciliby źródło dochodu. Jest to absolutna nieprawda. Rozwój medycyny i farmacji, także w wymiarze finansowym, możliwy jest dzięki wzrostowi gospodarczemu. Ten jest z kolei wynikiem między innymi coraz dłuższego życia w dobrym zdrowiu. Osoby zdrowe są częściej lepiej wykształcone i zarabiają przez to więcej, a równocześnie mają większą świadomość tego, jak ważne jest dbanie o siebie. Mogą więc więcej wydać na leki, suplementy diety czy badania profilaktyczne. Pacjenci i system ochrony zdrowia są więc ze sobą nierozerwalnie związani relacją trwałą oraz obustronnie korzystną.

„Protokooperacja”

Protokooperacja, podobnie jak mutualizm, polega na współpracy przynoszącej wzajemne benefity. Różnica polega zaś na tym, że obydwa podmioty mogą także żyć samodzielnie. Jest to zatem rodzaj zależności nieprzymusowej, która często występuje jedynie okresowo. Odpowiada więc doskonale relacjom w łańcuchu dystrybucji leków: producent – hurtownia farmaceutyczna – apteka. Transakcja kupna-sprzedaży na wolnym, dobrze funkcjonującym rynku zachodzi tylko wtedy, jeżeli zadowala obydwie strony wymiany handlowej. Szkopuł w tym, że rynek farmaceutyczny ani nie jest w pełni wolny, ani nie funkcjonuje bez zastrzeżeń.

Leki refundowane

Produkty refundowane, czyli takie, do których zakupu dokłada się Narodowy Fundusz Zdrowia, to rynek, który w ubiegłym roku był wart 12,4 mld zł. Wszystkie one mają sztywne urzędowe ceny i marże na poziomie zarówno hurtowym, jak i detalicznym. Zostały one wprowadzone ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Od tego czasu (dziewięć lat!) marże nie wzrosły ani o grosz. Nie były nawet indeksowane o stopę inflacji. Dodajmy, że w tym czasie koszty pracy wzrosły o kilkadziesiąt procent!

Dla przypomnienia, 1 stycznia 2012 r. (dzień wejścia w życie ustawy refundacyjnej) płaca minimalna wynosiła 1500 zł brutto, a 1 stycznia 2021 r. już 2800 zł brutto. W konsekwencji obrót detaliczny i hurtowy lekami refundowanymi jest obecnie nieopłacalny, chociaż w założeniach są one absolutną podstawą farmakoterapii. Zanim bowiem minister zdrowia obejmie dany produkt refundacją, jest on oceniany przez państwową Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. AOTMiT sprawdza, czy dana technologia lekowa jest bezpieczna, skuteczna i kosztowo efektywna. Chociaż obrót produktami refundowanymi jest niejako obowiązkowy dla hurtowni i aptek, często jest on dla tych podmiotów gospodarczych nieopłacalny biznesowo. Dlatego sprzedają także wyroby medyczne, suplementy diety, kosmetyki itp., z których marża (ustalana przez mechanizmy rynkowe) pozwala na utrzymanie się na rynku.

Natomiast pacjent, dokonując zakupu leku refundowanego, nie musi kierować się parametrem ceny. W każdej aptece jest ona bowiem taka sama. Kolejną specyfiką obrotu produktami leczniczymi jest to, że wiele leków (zarówno refundowanych, jak i pełnopłatnych) nie ma swoich odpowiedników. Oznacza to, że wszyscy odbiorcy uzależnieni są od jednego dostawcy i chcąc mieć ten produkt w swojej ofercie, nie mogą zerwać tej współpracy.

„Komensalizm”

Ostatnim rodzajem zależności nieantagonistycznych jest komensalizm. Słowo to pochodzi od łacińskiego wyrazu „commensalis” oznaczającego współbiesiadnika. Z tego względu zamiennie używa się też pięknego polskiego wyrażenia „współbiesiadnictwo”. Polega ono na zależności, z której jedna strona czepie wyraźne korzyści, nie szkodząc przy tym pozostałym. Według mnie odpowiada to relacji, która występuje między publicznymi a prywatnymi szpitalami i przychodniami.

Część czytelników może być oburzona takim stwierdzeniem, uważając, że placówki te konkurują ze sobą na rynku ochrony zdrowia. Nie zgodzę się z tą tezą. W większości przypadków ich grupą docelową są bowiem zupełnie inni pacjenci. Jednak podmiot prywatny z ich koegzystencji odnosi w mojej ocenie korzyść. Pacjenci, którzy rezygnują z korzystania z usług publicznych świadczeniodawców, podejmują taką decyzję ze względu na niesatysfakcjonujący ich czas oczekiwania na usługę lub niezadowalającą jakość w publicznej placówce. Dlatego ich gotowość do płacenia (ang. willingness to pay) jest wyższa niż statystycznego pacjenta. Podmioty prywatne mogą dzięki temu oferować wyższe ceny swoich usług, niż gdyby w ich gestii było zaspokojenie potrzeb zdrowotnych całego społeczeństwa.

Państwowym placówkom tego rodzaju „konkurencja” nie przynosi ani szkody, ani korzyści. Publiczni świadczeniodawcy tak czy inaczej są zazwyczaj wyeksploatowani do granic możliwości, pracując na największych obrotach, na jakie pozwala im mizerne finansowanie, a co za tym idzie – ograniczona liczebnie kadra specjalistów.

System opieki zdrowia mógłby funkcjonować zarówno wyłącznie w oparciu o państwowego płatnika (jak było w PRL), jak i całkowicie bez jego udziału. Przynajmniej teoretycznie prywatni i publiczni świadczeniodawcy mogą więc działać skutecznie niezależnie od siebie. Żadne z tych rozwiązań nie jest jednak dobre.

Zdecentralizowanie świadczeniobiorców

Doświadczenie krajów o znacznie lepszym niż Polska systemie ochrony zdrowia pokazuje, że zdecentralizowana, usieciowiona struktura świadczeniodawców oraz mnogość prywatnych ubezpieczycieli niezależnych od szpitali są z dużą korzyścią dla pacjenta. Dlatego wszelkie plany powołania rządowej Agencji Rozwoju Szpitali powinny budzić niepokój. Rywalizacja o tego samego pacjenta i tego samego lekarza pomiędzy różnymi publicznymi placówkami medycznymi jest bowiem korzystna dla świadczeniobiorców ponieważ w jej wyniku dochodzi do poprawy jakości świadczonych mu usług. A to przecież pacjent i jego dobro powinny być w centrum uwagi (czytaj także: Farmaceuta — źródło rzetelnej informacji o leku. Czym właściwie zajmują się farmaceuci?).

S ystem ochrony zdrowia jak efekt motyla

Czy możliwe jest, by w przyrodzie ożywionej dwa gatunki w ogóle na siebie nie wpływały? Większość biologów uważa, że tak i nazywa taką relację neutralizmem (łac. neuter — żaden z dwu). Jednakże, zgodnie z tzw. efektem motyla, każda, nawet najmniejsza zmiana warunków początkowych może skutkować uzyskaniem zupełnie innego efektu.

(Eko)system ochrony zdrowia jest doskonałym przykładem takiego właśnie delikatnego układu, bardzo wrażliwego na najmniejszą nawet zmianę. Czy oznacza to, że należy ich zaniechać, bo efekty mogą być trudne do przewidzenia? W żadnym wypadku! Balansujemy na cienkiej granicy efektywności i wydajności każdego poziomu systemu ochrony zdrowia. Bez reform, często radykalnych i niepopularnych, będziemy pogrążać się w nieuniknionym chaosie.

W tym kontekście, zapowiadany w „Polskim Ładzie” wzrost wydatków na zdrowie do poziomu 7% PKB w 2027 roku należy ocenić pozytywnie. Aby te środki nie zostały przemienione, należy intensywniej wdrażać koncepcję opieki zdrowotnej opartej na wartości (ang. Value Based Healthcare, VBHC). Jednakże każdy ruch legislacyjny musi być przemyślany i dogłębnie skonsultowany z ekspertami oraz praktykami z różnych dziedzin.

15 dni to za mało…

Niestety, obecnie Ministerstwo Zdrowia rocznie produkuje aż sto kilkadziesiąt projektów aktów prawnych (ustaw i rozporządzeń). Daje to partnerom społecznym zaledwie średnio 15 dni na ich opiniowanie i konsultacje publiczne. Nie liczę tu ogromu projektów tzw. poselskich, które z niewiadomych przyczyn są uprzywilejowane w procesie legislacyjnym. Ustawodawca nie wymaga dla nich oceny skutków regulacji ani konsultacji publicznych. Nie znajduję żadnych argumentów na obronę tezy, jakoby grupa posłów powinna stworzyć lepszy projekt przepisów niż urzędnicy w ministerstwie. Przy takiej gonitwie legislacyjnej po prostu nie da się tworzyć dobrego prawa. Potwierdza to już pobieżna analiza najnowszej historii niektórych ustaw czy rozporządzeń, zwłaszcza tych uchwalanych w warunkach pandemii. Często już po kilku tygodniach wymagają one nowelizacji, ponieważ nie wytrzymują zderzenia z rzeczywistością i krytyką ze strony wszystkich interesariuszy.

Neutralizm w zdrowiu nie istnieje ani na poziomie całościowego systemu organizacji, ani na poziomie stanu zdrowotnego pojedynczego obywatela. Złe, nieprzemyślane lub pośpieszne działania są jednak często znacznie gorsze niż utrzymanie status quo. Warto, by pamiętali o tym decydenci oraz urzędnicy (czytaj także: Zmiany w aptekach. Farmaceuta pomoże Ci w nowy sposób!).