Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekłe schorzenie o nawrotowym przebiegu. Objawia się przede wszystkim uporczywym świądem i swędzeniem skóry, a także zapalnymi zmianami skórnymi o charakterze wyprysku. Są one zazwyczaj na tyle dokuczliwe, że pośrednio przekładają się na jakość snu — zaburzenia snu niezwykle często towarzyszą chorym na atopowe zapalenie skóry. Choroba ta zwykle rozpoczyna się w okresie wczesnego dzieciństwa — u ponad połowy pacjentów pierwsze symptomy pojawiają się już w pierwszym roku życia. Nie da się jednak wskazać wyraźnej przyczyny AZS — jej źródeł należy upatrywać w genetycznie uwarunkowanych zaburzeniach bariery naskórkowej oraz odpowiedzi immunologicznej, ale również w czynnikach środowiskowych oraz infekcyjnych [1-2].

AZS i garść statystyk

Według danych epidemiologicznych, częstość występowania atopowego zapalenia skóry stale wzrasta. Wynika to między innymi z faktu, iż nieustannie rośnie ilość czynników zwiększających ekspresję chorób atopowych, co jest bezpośrednim wynikiem rozwoju przemysłowego i cywilizacyjnego [2]. Częstość występowania atopowego zapalenia skóry w Europie wynosi 9-24%, przy czym schorzenie to dotyczy częściej dziewczynek, niż chłopców. Choroba w 60% daje pierwsze symptomy już w 1. roku życia. Dzieci cierpiące na atopowe zapalenie skóry obarczone są większym ryzykiem wystąpienia w późniejszym okresie życia objawów chorób atopowych ze strony układu oddechowego, np. pod postacią alergicznego nieżytu nosa. Po okresie dojrzewania AZS utrzymuje się tylko u 10-15% chorych. Co ciekawe, badania wskazują, że na atopowe zapalenie skóry częściej cierpią dzieci mieszkające w mieście (12,5%), niż te, które na co dzień żyją na wsi (10,7%) [3].

Jak rozpoznać atopowe zapalenie skóry?

Istnieją określone kryteria diagnostyczne, które umożliwiają rozpoznanie atopowego zapalenia skóry. Wyróżnia się tzw. duże kryteria diagnostyczne, inaczej nazywane głównymi objawami klinicznymi, oraz kryteria uzupełniające. Aby zdiagnozować atopowe zapalenie skóry, u chorego muszą występować co najmniej trzy z poniższych głównych objawów:

• • świąd skóry;
  • charakterystyczna lokalizacja;
  • przewlekły i nawrotowy przebieg;
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii.

Dodatkowo pacjent musi posiadać dodatkowo przynajmniej trzy z poniższych symptomów uzupełniających:

• • suchość skóry (Czytaj także: Sucha skóra – jak sobie pomóc?);
  • świąd podczas pocenia;
  • rogowacenie przymieszkowe lub rybia łuska;
  • zwiększona podatność na zakażenia Staphyloccocus aureus;
  • podwyższony poziom IgE;
  • dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami;
  • wczesny początek zmian;
  • skłonność do nawrotowych zakażeń skóry;
  • zaćma;
  • przebarwienia powiek i zacienienia wokół oczu;
  • nawrotowe zapalenie spojówek;
  • nietolerancja niektórych pokarmów;
  • nietolerancja wełny;
  • zaostrzenie zmian skórnych po stresie;
  • rasa kaukaska (biała);
  • rumień twarzy;
  • objaw Dennie-Morgana, czyli dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki [1,4].

Jakie jest źródło atopowego zapalenia skóry?

Patogeneza atopowego zapalenia skóry jest niezwykle złożona, a dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że jeszcze nie wszystkie mechanizmy dokładnie zbadano i przebadano. Brak możliwości wskazania konkretnej przyczyny jest dużą przeszkodą w efektywnym leczeniu tej choroby. Niemniej, w przebiegu atopowego zapalenia skóry można wyróżnić udział mechanizmów immunologicznych i nieimmunologicznych. Te pierwsze związane są z komórkami Langerhansa obecnymi w naskórku, komórkami dendrytycznymi w skórze właściwej, oraz immunoglobulinami IgE, oraz limfocytami T [1].

Mechanizmy nieimmunologiczne dotyczą przede wszystkim zaburzonych procesów biochemicznych, występujących w naskórku chorego — głównie są to nieprawidłowości w metabolizmie nienasyconych kwasów tłuszczowych. Efektem tego jest zaburzony podział komórek w naskórku, co objawia się znaczną suchością skóry oraz jej zwiększoną wrażliwością na działanie czynników drażniących. Ostatni nurt badań wskazuje także na istotną rolę filagryny — białka występującego w warstwie rogowej naskórka. Uważa się, że jest ona prekursorem wolnych kwasów tłuszczowych, które wchodzą w skład naturalnego czynnika nawilżającego (NMF), odpowiedzialnego za utrzymanie prawidłowego nawilżenia naskórka. Ostatnim mechanizmem, który jest często brany pod uwagę przy ustalaniu patogenezy atopowego zapalenia skóry, jest zaburzenie wydzielania neuropeptydów, czyli białek, które są używane przez nasz organizm do komunikacji pomiędzy kolejnymi neuronami. Efektem takiego działania jest m.in. uwalnianie histaminy, która powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych oraz zwiększenie ich przepuszczalności. To z kolei jest przyczyną obrzęków, świądu i rumienia [1].

Jak leczyć atopowe zapalenie skóry?

Prawidłowe postępowanie w atopowym zapaleniu skóry opiera się na trzech głównych elementach:

1. profilaktyce;
2. właściwej pielęgnacji skóry;
3. leczeniu miejscowym i ogólnym [2].

Jak widać powyżej, wdrożenie odpowiednich leków stanowi zaledwie część prawidłowej terapii atopowego zapalenia skóry. Unikanie czynników, które zaostrzają przebieg choroby i codzienna pielęgnacja dostosowana do potrzeb pacjenta, nierzadko okazują się wystarczające — nie ma wówczas potrzeby stosowania leków.

Farmakoterapia atopowego zapalenia skóry polega głównie na leczeniu objawowym. W przebiegu tego schorzenia stosuje się następujące leki:

Miejscowe przeciwzapalne leki steroidowe

Ze względu na siłę działania leku, preparaty z tymi związkami podzielono na 7 grup (I grupa charakteryzuje się największą aktywnością, każda kolejna coraz mniejszą):

I: Dermovate krem/maść/płyn (propionian klobetazolu) oraz Diprolene maść (dipropionian betametazonu)

II: Diprosone maść (dipropionian betametazonu) oraz Elocom maść (pirośluzan mometazonu)

III: Diprosone krem (dipropionian betametazonu), Cutivate maść (propionian flutikazonu), Flucinar maść (acetonid fluocynolonu)

IV: Elocom krem/lotion (pirośluzan mometazonu), Polcortolon maść (acetonid triamcynolonu), Flucinar krem (acetonid fluocynolonu)

V: Lorinden maść (piwalan flumetazonu), Laticort maść/krem/emulsja (maślan hydrokortyzonu), Cutivate krem (propionian flutikazonu)

VI: Lorinden krem (piwalan flumetazonu) oraz Polcortolon krem (acetonid triamcynolonu)

VII: Dexapolcort aerozol (deksametazon), Mecortolon krem (piwalan prednizolonu), Hydrokortyzon krem (octan hydrokortyzonu) [1].

Podczas stosowania leków tego typu w trakcie terapii atopowego zapalenia skóry, należy przestrzegać kilku zasad:

• • czas leczenia nie powinien być dłuższy niż 2 tygodnie;
  • konieczne jest dodatkowe stosowanie emolientów, jednak nie równocześnie ze sterydem, a przy zachowaniu np. kilkugodzinnej przerwy;
  • stosowanie odpowiedniej ilości leku na daną powierzchnię skóry [5].

Inhibitory kalcyneuryny: takrolimus i pimekrolimus

W sytuacji, gdy stan chorego wymaga terapii trwającej dłużej niż dwa tygodnie, należy sięgnąć po inhibitory kalcyneuryny. Występują one w postaci maści i kremów z 1% takrolimusem (Protopic), stosowanym w umiarkowanych i ciężkich stanach, oraz z 1% pimekrolimusem (Elidel) przeznaczonym do łagodnych stanów atopowego zapalenia skóry. Zazwyczaj są one polecane do tzw. terapii podtrzymującej, która polega na stosowaniu powyższych preparatów np. 2 razy w tygodniu lub tylko 7 dni w miesiącu.

W trakcie terapii atopowego zapalenia skóry inhibitorami kalcyneuryny warto wiedzieć, że:

• mogą być one stosowane na skórę twarzy, ale z uważnym pominięciem okolic oczu;
• należy je nakładać wyłącznie na skórę zmienioną chorobowo;
• po nałożeniu leku trzeba dokładnie umyć ręce — kremy i maści lecznicze wchłaniają się już w momencie rozsmarowywania, także na skórze dłoni;
• po aplikacji może pojawić się na skórze uczucie ciepła i delikatnego mrowienia — jest to całkowicie normalne zjawisko;
• w trakcie kuracji w sezonie letnim należy ograniczać ekspozycję na słońce — inhibitory kalcyneuryny zwiększają ryzyko fotouczuleń [5].

Leki przeciwhistaminowe

Atopowe zapalenie skóry może mieć swoje źródło w zaburzonym wydzielaniu histaminy, która jest jednym z mediatorów świądu i stanu zapalnego. Leki przeciwhistaminowe są zatem często wykorzystywane w leczeniu dokuczliwych objawów w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Można je podzielić na dwie generacje, różniące się selektywnością wobec receptorów histaminowych oraz właściwościami. Do I generacji zalicza się:

• • klemastynę (Clemastinum);
  • antazolinę;
  • dimetinden (Fenistil);
  • prometazynę (Diphergan);
  • hydroksyzynę (Hydroxizinum);
  • ketotifen.

W skład II generacji m.in. wchodzą:

• • cetyryzyna (Zyrtec, Amertil, Allertec);
  • loratadyna (Aleric, Loratan, Claritine);
  • desloratadyna (Hitaxa);
  • feksofenadyna (Telfexo, Allegra).

Leki II generacji posiadają mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Są one bardziej selektywne względem receptorów histaminowych i mają nieznaczny wpływ na działanie ośrodkowego układu nerwowego. W związku z tym nie powodują senności, bólu głowy i otępienia w tak dużym stopniu, jak ma to miejsce w trakcie przyjmowania leków przeciwhistaminowych I generacji [1] (Czytaj także: Wapno na alergię – dlaczego nie warto go stosować?).

Emolienty

Atopowe zapalenie skóry wymaga przede wszystkim regularnego stosowania emolientów. Zabieg ten jest określany przez specjalistów jako kluczowy w terapii AZS. Emolienty tworzą na skórze lipidową warstwę ochronną, która zapobiega utracie wody przez naskórek i wysychaniu skóry. Emolienty powinny być dobierane indywidualnie i dostosowywane do konkretnych potrzeb pacjenta. Należy je stosować co najmniej 2 razy dziennie — ich działanie zazwyczaj kończy się po upływie 6 godzin. Najlepiej aplikować je na skórę bezpośrednio po kąpieli, ponieważ zawartość wody w skórze jest wtedy największa — utworzona warstwa lipidowa pozwoli ją zatrzymać i zwiększyć nawilżenie. Regularne stosowanie emolientów zdecydowanie zmniejsza konieczność stosowania miejscowych leków [1,6] (Czytaj także: Przegląd dermokosmetyków stosowanych przy AZS).

Preparaty zawierające kwas γ-linolenowy

Jak wspomniano powyżej, atopowe zapalenie skóry wynika między innymi z zaburzonego metabolizmu kwasów tłuszczowych. Wdając się w szczegóły, w przebiegu tej choroby występuje nieprawidłowy mechanizm przemiany kwasu linolenowego w kwas gamma-linolenowy. Coraz więcej specjalistów zgodnie twierdzi, że suplementacja kwasem gamma-linolenowym może złagodzić przebieg atopowego zapalenia skóry. Największe stężenie tego kwasu występuje w nasionach ogórecznika lekarskiego oraz w nasionach wiesiołka. Niemniej, randomizowane badania z 2003 roku nie potwierdziły skuteczności nasion ogórecznika w łagodzeniu zmian skórnych u chorych z atopowym zapaleniem skóry. Pacjenci decydujący się na tę formę terapii dodatkowej powinni zatem skupić się na przyjmowaniu oleju z wiesiołka (np. Oeparol) [7].

Praktyczne porady dla cierpiących na atopowe zapalenie skóry

• W środkach chemicznych codziennego użytku, takich jak proszki do prania, oraz w kosmetykach należy bezwzględnie unikać wszelkich barwników i aromatów. Są one potencjalnym czynnikiem drażniącym, który może zaognić skórne stany chorobowe.
• Zaleca się, aby każdy nowy kosmetyk najpierw przetestować na niewielkim fragmencie skóry, aby sprawdzić, czy nie powoduje podrażnień.
• Chorzy na atopowe zapalenie skóry powinni unikać długich i gorących kąpieli — zdecydowanie lepsze w ich przypadku będą szybkie prysznice.
• Po kąpieli skórę należy osuszyć miękkim ręcznikiem poprzez przykładanie go do mokrego ciała — absolutnie nie można pocierać podrażnionej skóry. Nie wolno zapomnieć także o stosowaniu emolientów na wilgotną skórę po każdej kąpieli.
• Należy unikać przegrzewania — pot może nasilać objawy atopowego zapalenia skóry.
• Ubrania powinny być w miarę możliwości przewiewne i wykonane z naturalnych materiałów.
• O ile jest to możliwe, należy unikać stresu — potęguje on zmiany chorobowe.
• W trakcie wypadu na basen warto wybierać te z wodą ozonowaną, a nie chlorowaną — chlor może dodatkowo podrażniać skórę.

Podsumowanie

Chociaż atopowe zapalenie skóry od lat jest tematem zainteresowań wielu grup badawczych, wciąż obarczone jest wieloma niewiadomymi. Mimo ciągłego postępu medycyny nieustannie jest ono dla specjalistów wyzwaniem i problemem terapeutycznym. W literaturze pojawiają się doniesienia o nowych metodach leczenia AZS, ale wyniki wciąż pozostają niejednoznaczne. Do czasu głębszego poznania i zrozumienia tej choroby, pacjentom pozostaje wyłącznie na leczenie objawowe.