Przetoka jelitowa

Przetoka to nieprawidłowe połączenie między co najmniej dwoma narządami wewnętrznymi lub między narządami wewnętrznymi a powierzchnią skóry. Przetoki jelitowe to przetoki, w których jednym z elementów jest nieprawidłowe połączenie światła jelita z innym narządem (np. innym odcinkiem jelita, pęcherzem moczowym, drogami rodnymi) lub skórą. Zewnętrzna przetoka jelitowa, czyli połączenie jelita ze skórą, przez które wydostaje się treść jelitowa, jest jednym z najtrudniejszych problemów chirurgii ogólnej.

Do powstania przetoki jelitowej prowadzą trzy drogi:
– proces chorobowy wyjściowo obejmuje jelito, a następnie szerzy się na otaczające struktury;
– zdrowe jelito może zostać nacieczone przez proces chorobowy z sąsiednich narządów;
– dochodzi do urazu jelita grubego — jatrogenny lub nierozpoznany.

Najczęstszymi przyczynami powstania przetoki jelitowej są:
– powikłania pooperacyjne (szczególnie laparotomie z resekcją jelita z powodu choroby nowotworowej, uwolnienia zrostów, niedrożności jelit) są najczęstszą przyczyną, odpowiadają aż za 80-85% przypadków przetok;
– choroba Crohna sprzyja występowaniu przetok pomiędzy pętlami jelita, przetok jelitowo-pęcherzowych;
– uszkodzenia popromienne.

Podstawowym objawem przetoki zewnętrznej jest wyciek treści jelitowej na skórę, jej drażnienie i powstanie lokalnego odczynu zapalnego. W przypadku przetoki wewnętrznej sytuacja jest nieco bardziej złożona i obarczona cięższym stanem chorego. Do objawów zaliczymy:
– osłabienie,
– utratę apetytu,
– nudności,
– wymioty,
– utratę masy ciała,
– biegunkę,
– zaparcia,
– krwawienia z układu pokarmowego,
– gaz w pęcherzu moczowym oraz jego infekcję (przetoka jelitowo-pęcherzowa),
– gaz oraz treść jelit w drogach rodnych (przetoka jelitowo-pochwowa),
– sepsę i ciężki stan ogólny osoby chorej (przy braku leczenia przetoki).

W zależności od rodzaju i umiejscowienia przetoki lekarz prowadzący może zlecić różne badania dodatkowe. Do rozpoznania przetoki często wystarczy jedynie zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta, ale badania dodatkowe są bardzo istotne w planowaniu ewentualnego zabiegu operacyjnego. Podstawowym celem diagnostyki przetoki jelitowej jest określenie jej wielkości, umiejscowienia w stosunku do narządów sąsiednich, wykluczenia zbiorników wewnętrznych, zwężeń oraz ewentualnego zamknięcia światła przewodu pokarmowego w pobliżu przetoki. Aby uzyskać wszystkie potrzebne informacje, w zależności od rodzaju przetoki, wykonuje się: fistulografię (podanie do światła przetoki kontrastu), podanie kontrastu doustnie, tomografię komputerową, USG jamy brzusznej, rektoskopię, kolposkopię.

Pierwszym elementem leczenia przetok jelitowych jest skorygowanie zaburzeń elektrolitowych, metabolicznych i energetycznych.

Podstawowym elementem leczenia przetok jelitowych (zwłaszcza jelitowo-skórnych) jest początkowo leczenie zachowawcze, czyli nieoperacyjne. Współczesne techniki żywienia pozajelitowego pozwalają na pełne zamknięcie przetoki jelitowo-skórnej nawet u 70% chorych. Po około 4–6 tygodniach pełnego żywienia pozajelitowego, jeżeli nie doszło do samoistnego zamknięcia się przetoki, rozważa się leczenie operacyjne.

Warunkiem podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym jest uzyskanie stanu prawidłowego odżywienia stwarzającego możliwość zagojenia się nowych zespoleń jelitowych oraz zlikwidowanie ognisk zakażenia.

Ze względu na infekcyjne, zapalne oraz urazowe tło przetok jelitowych ogólne zasady profilaktyczne dotyczą zarówno chorego, jak i chirurga. Samoopieka pacjenta skupia się przede wszystkim na niedopuszczeniu do infekcji okołoodbytniczej, powstania ropnia, a w razie niepokojących objawów szybka wizyta u specjalisty. Po stronie chirurga są to: uzupełnienie niedoborów pokarmowych i elektrolitowych przed operacją, profilaktyczna antybiotykoterapia, możliwie niewielka resekcja jelita oraz częsta kontrola pooperacyjna.