Co ile zmienia się lista leków refundowanych?

Od 1 stycznia 2012 roku urzędowym źródłem wiedzy o cenach leków refundowanych są obwieszczenia Ministra Zdrowia. Zgodnie z ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych są one ogłaszane raz na 2 miesiące. Zawierają wykaz leków refundowanych, w którym znajdziemy szczegółowe informacje odnośnie odpłatności, limitu refundacji oraz wskazań medycznych, w jakich lek jest refundowany. Przy tworzeniu wykazu leków refundowanych uwzględniana jest wartość terapeutyczna leku, bezpieczeństwo stosowania oraz koszt terapii [1,3,5].

Dlaczego leki refundowane drożeją?

Ustawa o refundacji określa sposób wyznaczania podstawy limitu finansowania w obrębie danej grupy limitowej. Refundacja następuje tylko do wysokości limitu finansowania (maksymalnej granicy, do której NFZ płaci za lek), resztę ceny leku dopłaca pacjent. Na wzrost ceny leku refundowanego ma wpływ:

• zmiana ceny leku, który stanowił podstawę limitu finansowania,
• wprowadzenie tańszego odpowiednika leku, który stał się podstawą limitu finansowania [1,3].

Spadek ceny leków refundowanych

Firmy farmaceutyczne (zgodnie z ustawą o refundacji) mogą składać wnioski i ubiegać się o obniżenie urzędowych cen zbytu. Skutkiem takiego działania jest najczęściej obniżenie dopłaty pacjentów do leków refundowanych [1,3].

Od czego zależy refundacja leku? Poziomy odpłatności

Pomiędzy lekami refundowanymi istnieją różnice w poziomie odpłatności. Jest to zależne od ceny leku, wskazań terapeutycznych oraz liczby pacjentów, u których występuje dana jednostka chorobowa. Poziom odpłatności leków znajdziemy w obwieszczeniu Ministra Zdrowia zawierającym wykaz leków refundowanych. Obwieszczenie ukazuje się z częstotliwością raz na 2 miesiące.

Zgodnie z ustawą o refundacji pacjent może otrzymać lek:

• Bezpłatnie (B) — dotyczy to leków i wyrobów medycznych, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu:
  • nowotworu złośliwego,
  • zaburzenia psychotycznego,
  • upośledzenia umysłowego,
  • zaburzenia rozwojowego,
  • choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji.
• Za opłatą ryczałtową (R) — leki, które wymagają stosowania przez okres ponad 30 dni. Również, gdy koszt ich stosowania przy innym poziomie odpłatności byłby wyższy od pułapu określonego w ustawie.
• Za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania — dotyczy to leków, które nie wymagają stosowania przez okres dłuższy niż 30 dni.
• Za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania — dotyczy to pozostałych leków refundowanych [2,4].

Wartość ceny detalicznej 

Stanowi ona cenę urzędową, określoną przez Ministra Zdrowia w wykazie leków refundowanych [3,5].

Wartość limitu finansowania 

Limit finansowania leku refundowanego stanowi maksymalną granicę kwoty refundowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Innymi słowy, jest to część ceny leku, którą pokrywa NFZ ze składek osób ubezpieczonych [1,2,3].

Uprawnienia dodatkowe

Na wysokość opłaty za lek refundowany wpływ mają również uprawnienia dodatkowe pacjenta. Należą do nich:

• AZ — osoby pracujące w zakładach produkujących wyroby zawierające azbest. Przysługują im bezpłatnie leki określone w wykazie i stosowane w chorobach wywołanych pracą przy azbeście.
• IB (Inwalida Wojenny) — przysługują mu bezpłatnie i bez dopłaty do limitu leki na receptę.
• IW (Inwalida Wojskowy) — otrzymuje bezpłatnie leki refundowane, dopłacając jedynie różnicę pomiędzy ceną leku a limitem.
• PO — osoby wykonujące powszechny obowiązek obrony. Przysługują im bezpłatnie do wysokości limitu leki refundowane oraz leki recepturowe.
• ZK — Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi oraz Zasłużeni Dawcy Przeszczepu. Przysługują im bezpłatnie leki refundowane, dopłacają jedynie różnicę pomiędzy ceną leku a limitem. Ponadto przysługują im bezpłatnie leki określone w wykazie Ministra Zdrowia, stosowane w związku z oddaniem narządów, tkanek, szpiku oraz krwi.
• S (Senior) — osoba powyżej 75. roku życia. Pacjentom posiadającym uprawnienie S przysługują bezpłatnie leki na receptę objęte refundacją i znajdujące się w wykazie z obwieszczenia Ministra Zdrowia.
• C — kobiety w okresie ciąży. Pacjentkom posiadającym uprawnienie C przysługują bezpłatnie leki gotowe objęte refundacją zgodnie z wykazem z obwieszczenia Ministra Zdrowia.
• DN (dzieci nieubezpieczone) — mają prawo do świadczeń zdrowotnych oraz leków na zasadach, jak osoby ubezpieczone.
• CN (nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu, połogu) — pacjentkom posiadającym uprawnienie CN przysługują leki związane z ciążą, porodem i połogiem na zasadach, jak osobom ubezpieczonym.
• IN — osoby nieubezpieczone (np. skazani). Posiadają prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych oraz leków w zakresie określonym odpowiednimi przepisami [3].

Przykłady obliczania opłaty pacjenta za lek refundowany

Wysokość opłaty, jaką uiści pacjent w aptece za lek refundowany, nie jest jednoznaczna z poziomem odpłatności. Jeżeli cena leku jest wyższa niż limit finansowania, różnicę dopłaca pacjent.

Przykłady dla poszczególnych poziomów odpłatności:

• Bezpłatnie (B)

Jeżeli lek o cenie detalicznej 10 zł jest wydawany z odpłatnością B, a limit finansowania dla niego wynosi 8 zł, to pacjent zapłaci 2 zł. Wynika to z różnicy pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem finansowania (10 zł – 8 zł = 2 zł).

• Ryczałt (R)

Jeżeli lek o cenie detalicznej 10 zł jest wydawany z odpłatnością R, a limit finansowania dla niego wynosi 8 zł, to pacjent zapłaci 5,20 zł. Wartość ta jest różnicą pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem i dodatkowo powiększona o wysokość ryczałtu (10 zł – 8 zł + 3,20 zł). Wartość ryczałtu wynosi 3,20 zł przy 30 dobowych dawkach w opakowaniu. W przypadku większych opakowań wartość ryczałtu jest proporcjonalnie większa.

• 50% 

Jeżeli lek o cenie detalicznej 10 zł jest wydawany z odpłatnością 50%, a limit finansowania dla niego wynosi 8 zł, to pacjent zapłaci 6 zł. Wartość ta jest różnicą pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem i dodatkowo powiększona o 50% wysokości limitu (10 zł – 8 zł + 50% wysokości limitu). 

• 30%

Jeżeli lek o cenie detalicznej 10 zł jest wydawany z odpłatnością 30%, a limit finansowania dla niego wynosi 8 zł, to pacjent zapłaci 4,40 zł. Wartość ta jest różnicą pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem i dodatkowo powiększona o 30% wysokości limitu (10 zł – 8 zł + 30% wysokości limitu) [2,3].

Ostateczny koszt — podsumowanie

Zapłatę, jaką uiści pacjent za lek refundowany, będzie stanowić różnica między ceną detaliczną, a kwotą refundowaną za ten lek. Cena zależy od następujących czynników:

• rodzaju leku — odpłatność określona przez Ministra Zdrowia,
• wskazań terapeutycznych,
• ceny leku — w przypadku, gdy cena leku refundowanego przekracza ustalony limit pacjent musi dopłacić różnicę pomiędzy ceną leku a limitem,
• dodatkowych uprawnień pacjenta (np. inwalidzi wojenni, inwalidzi wojskowi, zasłużeni honorowi dawcy krwi) [2-3]. 

Należy pamiętać, że warunkiem realizacji recepty na lek refundowany z odpowiednią zniżką jest jej prawidłowe wystawienie.  Ceny leków refundowanych są takie same we wszystkich aptekach.