Clostridium difficile przyczyną zakażeń wewnątrzszpitalnych

Dlaczego w szpitalu można się zarazić Clostridium difficile?

Obecność Clostridium na oddziałach szpitalnych jest związana z funkcjonowaniem przetrwalników bakterii (spory) na sprzęcie medycznym wielorazowego użytku (stetoskopach, termometrach), także pościeli, meblach szpitalnych, powierzchniach i sprzętach łazienek i toalet oraz dłoniach pacjentów zakażonych i personelu medycznego. 

Niestety spory są wyjątkowo odporne na działanie środków dezynfekujących na bazie alkoholu, należy zatem pamiętać o częstym myciu rąk wodą z mydłem ewentualnie  dezynfekcji chlorheksydyną, podczas pobytu w szpitalu czy kontakcie z osobą chorą.

Do środków dezynfekujących działających na formy przetrwalnikowe Clostridium zalicza się:  kwas nadoctowy, aldehydy i aktywne formy tlenu. Jednak ze względu na uszkodzenie skóry można je używać wyłącznie do dezynfekcji powierzchni i sprzętu medycznego.

Główną przyczyną zakażenia Clostridium jest stosowanie nieracjonalnej antybiotykoterapii. Długie stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania sprzyja wyjałowieniu jelit z fizjologicznej mikroflory i stworzeniu warunków do rozwoju tej bakterii.

Do antybiotyków sprzyjających namnażaniu się Clostridium, należą [1]:

• penicyliny półsyntetyczne,
• fluorochinolony — powszechnie stosowane w zakażeniach dróg oddechowych i moczowych,
• klindamycyna,
• cefalosporyny II i III generacji,
• ampicylina,
• amoksycylina.

Zakażenie Clostridium difficile a Covid-19

W czasopismach medycznych (m.in. Gastroenterology) w kwietniu 2020 roku opublikowano szereg artykułów o objawach ze strony układu pokarmowego u chorych lub rekonwalescentów po przebyciu Covid-19. Analizowano wyniki 10890 pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, którzy byli poddani hospitalizacji. 

Najczęstszym objawem ze strony przewodu pokarmowego była biegunka.  U około 8 % pacjentów biegunka była pierwszym z objawów zakażenia Covid-19. U około ⅓ pacjentów nie była ona jedynym objawem zakażenia SARS-Co-V-2. W pojedynczych przypadkach wykluczono zakażenie Clostridium difficile. 

Biegunka, która może pojawić się w przebiegu zakażenia Clostridium difficile u pacjentów chorych lub po przebyciu Covid-19 wynika prawdopodobnie ze stosowania antybiotykoterapii i leków przeciwwirusowych, które zaburzają skład mikroflory jelitowej i w ten sposób przyczyniają się do zakażenia Clostridium. Udowodniono bowiem, że brak równowagi mikroflory jelitowej, w której obecne są organizmy niedopuszczające do rozrastania się Clostridium, sprzyja właśnie jego kolonizacji [7]. Zdecydowanie częściej atakuje ono pacjentów w podeszłym wieku, o obniżonej odporności, niedożywionych oraz będących pensjonariuszami ośrodków opieki długoterminowej bądź wcześniej hospitalizowanych.

Zdecydowanie zwrócono uwagę na konieczność izolowania chorych z biegunką od reszty pacjentów i zachowania szczególnych środków ostrożności przez personel medyczny i opiekunów.

Wilgotność i temperatura powietrza, a transmisja COVID-19

Objawy zakażenia Clostridium difficile (CDI)

Objawem zakażenia jest biegunka, która może się pojawić już w trakcie antybiotykoterapii. 

Zakażenie rozpoznaje się poprzez oddanie trzech nieuformowanych stolców w czasie 24 godzin. Może wystąpić utrata apetytu, gorączka oraz bóle brzucha. Zakażenie zwykle dotyczy jelita grubego. Biegunka może mieć postać o średnim nasileniu, aż do postępującego rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelit, a także rozdęcia okrężnicy czy w najgorszym przypadku perforacji jelita, a nawet zgonu [5].

W przebiegu ciężkiego zakażenia dochodzić może do odwodnienia, poważnych zaburzeń elektrolitowych, hipoalbuminemii, czy posocznicy.

Czynniki predysponujące do zakażenia

Najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby są osoby starsze, powyżej 64. roku życia, 

a także pacjenci:

• stosujący leki zobojętniające kwas solny w przebiegu choroby refluksowej przełyku czy wrzodów żołądka,
• z osłabionym układem odpornościowym,
• przyjmujący leki immunosupresyjne,
• zakażeni wirusem HIV,
• poddawani długotrwałej antybiotykoterapii,
• poddani zabiegom w obrębie przewodu pokarmowego,
• z niewydolnością nerek i wątroby,
• z niedoborem witaminy D3.

Leczenie pacjentów zakażonych

U pacjentów tzw. pierwszorazowych (zakażonych pierwszy raz) często wystarczy odstawienie antybiotyku, albo wdrożenie innego leczenia przeciwbakteryjnego. 

Lekami pierwszego rzutu są metronidazol i wankomycyna [2] — ta ostatnia stosowana doustnie. Metronidazol może być stosowany doustnie, a także dożylnie w połączeniu z wankomycyną (podawaną doustnie). Jego stosowanie jest jednak ograniczone do lekkich objawów [6].

W ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z randomizacją dowiedziono wyższej skuteczności leczenia przy zastosowaniu wankomycyny zamiast metronidazolu. Zastosowanie nowego leku fidaksomycyny wiąże się z mniejszą nawrotowością choroby. Jednak ze względu na wysokie koszty, jej stosowanie jest mocno ograniczone [3].

Dawkowanie

W Polsce dopuszczony jest do obrotu proszek do sporządzenia roztworu do infuzji i roztworu doustnego pod nazwą Vancomycin MIP 500 i 1000 mg oraz preparat Edicin 500 mg i 1000 mg w postaci proszku do sporządzenia roztworu do infuzji. Z tych dwóch leków, zgodnie z rejestracją do podawania doustnego przeznaczony jest tylko Vancomycin MIP 500.

W przypadku roztworu do podawania doustnego należy rozpuścić go w wodzie i podać w odpowiedniej dawce. Zwykle lek stosuje się cztery razy na dobę po 125 mg wankomycyny przez 10-14 dni, stopniowo zmniejszając częstość podawania w ciągu doby. W ciężkim przebiegu bądź powikłaniach zakażenia można zwiększyć dawkowanie do 500 mg cztery razy na dobę, co sześć godzin, do 10 dni.

Lek nie wchłania się do krążenia ogólnego i działa tylko w przewodzie pokarmowym.

Leczenie trwa zazwyczaj 10-14 dni i może odbywać się w zależności od stanu chorego po wypisie ze szpitala w warunkach domowych. Stąd duża rola farmaceuty w wyjaśnieniu pacjentowi sposobu przyrządzenia roztworu doustnego, jego podawania i przechowywania. Po rozpuszczeniu w wodzie tak przygotowany roztwór należy przechowywać w lodówce. Zalecane przechowywanie roztworu to 72 godziny w temperaturze od 2 do 8°C. Z kolei fiolki z proszkiem przechowujemy w temperaturze pokojowej, do 25°C.

Probiotyki i inne leki, które pomagają w wyleczeniu

Badania prowadzone na zwierzętach, które obejmowały probiotyki podawane podczas terapii wankomycyną udowadniają, że podanie Sacharomyces boulardii zmniejszyło ilość jednostek tworzących kolonie (CFU) Clostridium difficile. Udowodniono też zmniejszenie stężenia toksyn A i B.

U ludzi jak dotąd nie ma istotnie dużych badań klinicznych w kwestii skracania czy łagodzenia objawów choroby, jednak można przypuszczać, że drożdżowy szczep Saccharomyces boulardi zapobiega nawrotom zakażeń Clostridium difficile [4].  W kilku badaniach zaobserwowano, że pacjenci zakażeni Clostridium mają w kale obniżoną koncentrację Bacteroides, Firmicutes i Actinobacteria.

Wilgotność i temperatura powietrza, a transmisja COVID-19

W przypadku znacznej nawrotowości zakażeń podejmuje się terapię bakteriami kałowymi (FMT Fecal Microbiota Transplantation). W randomizowanym badaniu u pacjentów z nawrotem stwierdzono ustąpienie objawów biegunki o 81% po jednorazowej transplantacji FMT w porównaniu z wankomycyną która była skuteczna tylko u 31% badanej populacji. 

Probiotykami wykazującymi poprawę kliniczną stanu chorego są: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium longum i Enterococcus faecium. Zależnie od stanu pacjenta można podawać uzupełniające elektrolity oraz leki rozkurczowe w przypadku bólów brzucha. 

Podsumowanie

Obecnie stosowane leki są skuteczne w leczeniu Clostridium difficile, pomimo występującej nawrotowości choroby. Potrzebna jest racjonalizacja antybiotykoterapii, czyli stosowanie antybiotyków szeroko widmowych tylko w wyraźnych wskazaniach. Ważna jest także prewencja zakażeń wewnątrz szpitali,  edukacja personelu medycznego i osób zakażonych. W prewencji zakażeń i nawrotowości Clostridium upatruje się znaczne zmniejszenie kosztów leczenia.

Źródła:

1. http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/clostridium-difficile-2018-3_12_net.pd
2. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl › Pobier…
3. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20120206117753/anx_117753_pl.pdf
4. http://31.186.81.235:8080/api/files/view/9134.pdf
5. http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl
6. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
7. Sultan S., Altayar O., Siddique S.M. Institute Rapid Review of the GI and liver manifestations of Covid-19. Gastroenterology 2020,1-15.